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Tiene derecho a solicitar una apelación, presentar una queja y pedir una determinación de cobertura. Si tiene preguntas sobre el estado o el proceso o si desea obtener un número agregado de quejas, apelaciones y excepciones presentadas ante el plan, llame al número gratuito 833.276.8306 o al 713.295.5007 (TTY 711) del 1 de octubre al 31 de marzo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana, y del 1 de abril al 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Para obtener más detalles, también puede consultar su Evidencia de cobertura.
Una apelación es una manera formal de solicitarnos la revisión y la modificación de una decisión de cobertura que hemos tomado. Puede presentar una apelación si cree que deberían haberse cubierto el servicio, los suministros o los medicamentos que recibió o que deberían haberse cubierto de manera diferente a la que Community aprobó o pagó. Su médico también puede presentar una apelación en su nombre.
Puede presentar una queja si no está satisfecho con su atención. Puede presentar una queja contra nosotros o contra uno de nuestros proveedores de la red, incluidas las quejas sobre la calidad de su atención. Las quejas no contemplan las disputas por cobertura o pago.
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos.
Puede llamarnos si tiene alguna pregunta sobre nuestro proceso de decisión de cobertura.
Una determinación es una solicitud de cobertura para un medicamento que no se encuentra en el formulario (una excepción al formulario), una excepción a un límite de cantidad, un copago inferior para un medicamento del formulario (una excepción al nivel) o un reembolso de un medicamento cubierto que haya comprado en una farmacia fuera de la red.
Para solicitar una determinación de cobertura, haga clic aquí para completar un formulario seguro en línea. También puede descargarlo (los CMS aún no aprobaron este formulario) y enviarlo por fax o correo.
Si se rechaza su determinación de cobertura, puede solicitar una redeterminación. Lea esta página para saber lo que debe hacer para solicitar una apelación. Si quiere completar un formulario seguro en línea, haga clic aquí. También puede descargarlo (los CMS aún no aprobaron este formulario) y enviarlo por fax o correo.
H9826_IT_10045_092919_M Last updated March 21, 2024.
“Community Health Choice siempre está disponible para contestar mis preguntas y ayudarme y a familia con nuestras necesidades médicas. Realmente aprecio y valoro su atención y servicio al cliente.”
– Cecily
Miembro de Community Health Choice
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