Apelaciones, quejas y decisiones de cobertura

Apelaciones, quejas y decisiones de cobertura

Tiene derecho a solicitar una apelación, presentar una queja y pedir una determinación de cobertura. Si tiene preguntas sobre el estado o el proceso o si desea obtener un número agregado de quejas, apelaciones y excepciones presentadas ante el plan, llame al número gratuito 833.276.8306 o al 713.295.5007 (TTY 711) del 1 de octubre al 31 de marzo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana, y del 1 de abril al 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Para obtener más detalles, también puede consultar su Evidencia de cobertura. 

Apelaciones

Una apelación es una manera formal de solicitarnos la revisión y la modificación de una decisión de cobertura que hemos tomado. Puede presentar una apelación si cree que deberían haberse cubierto el servicio, los suministros o los medicamentos que recibió o que deberían haberse cubierto de manera diferente a la que Community aprobó o pagó. Su médico también puede presentar una apelación en su nombre.

  • LLAMEal número gratuito 833.276.8306 o al 713.295.5007. Nuestros horarios de atención son del 1 de octubre al 31 de marzo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana, y del 1 de abril al 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. En determinados días festivos, nuestro sistema telefónico automatizado contestará su llamada.
  • TTY
    711 
    Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestros horarios de atención son del 1 de octubre al 31 de marzo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana, y del 1 de abril al 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. En determinados días festivos, nuestro sistema telefónico automatizado contestará su llamada.
  • Por fax
    713-295-7036
  • Por correo
    Appeals & Grievances
    2636 South Loop West, Suite 125
    Houston, TX 77054

Quejas

Puede presentar una queja si no está satisfecho con su atención. Puede presentar una queja contra nosotros o contra uno de nuestros proveedores de la red, incluidas las quejas sobre la calidad de su atención. Las quejas no contemplan las disputas por cobertura o pago.

  • LLAME al número gratuito 833.276.8306 o al 713.295.5007. Nuestros horarios de atención son del 1 de octubre al 31 de marzo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana, y del 1 de abril al 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. En determinados días festivos, nuestro sistema telefónico automatizado contestará su llamada.
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    Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestros horarios de atención son del 1 de octubre al 31 de marzo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana, y del 1 de abril al 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. En determinados días festivos, nuestro sistema telefónico automatizado contestará su llamada.
  • Por fax
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  • Sitio web de Medicare
    Puede presentar una queja sobre Community Health Choice HMO D-SNP directamente a Medicare. Para presentar una queja en línea a Medicare, visite https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Decisiones de cobertura para servicios médicos

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos.

Puede llamarnos si tiene alguna pregunta sobre nuestro proceso de decisión de cobertura.

  • LLAMEal número gratuito 833.276.8306 o al 713.295.5007. Nuestros horarios de atención son del 1 de octubre al 31 de marzo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana, y del 1 de abril al 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. En determinados días festivos, nuestro sistema telefónico automatizado contestará su llamada.
  • TTY
    711 
    Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestros horarios de atención son del 1 de octubre al 31 de marzo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana, y del 1 de abril al 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. En determinados días festivos, nuestro sistema telefónico automatizado contestará su llamada.
  • Por fax
    295.7041
  • Por correo
    Appeals & Grievances
    2636 South Loop West, Suite 125
    Houston, TX 77054

Determinaciones y redeterminaciones para medicamentos recetados

Una determinación es una solicitud de cobertura para un medicamento que no se encuentra en el formulario (una excepción al formulario), una excepción a un límite de cantidad, un copago inferior para un medicamento del formulario (una excepción al nivel) o un reembolso de un medicamento cubierto que haya comprado en una farmacia fuera de la red.

Para solicitar una determinación de cobertura, haga clic aquí para completar un formulario seguro en línea. También puede descargarlo (los CMS aún no aprobaron este formulario) y enviarlo por fax o correo.

  • Por fax
    668.8552
  • Por correo
    O. Box 1039
    Appleton, WI 54912

Si se rechaza su determinación de cobertura, puede solicitar una redeterminación. Lea esta página para saber lo que debe hacer para solicitar una apelación. Si quiere completar un formulario seguro en línea, haga clic aquí. También puede descargarlo (los CMS aún no aprobaron este formulario)  y enviarlo por fax o correo.

  • Por fax
    295.7041
  • Por correo
    Appeals & Grievances
    2636 South Loop West, Suite 125
    Houston, TX 77054

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