Plan STAR de Texas (Medicaid)

¿Qué es STAR (Medicaid)?

Medicaid es el Programa de Atención Administrada de Reforma de Acceso (STAR, por sus siglas en inglés) del Estado de Texas (Medicaid). Community ofrece Medicaid para niños y Medicaid para mujeres embarazadas. Estos programas no tienen costo para los residentes de los EE. UU. quienes no pueden pagar un seguro de salud.

Importante: El estado de Texas ha extendido automáticamente los beneficios de CHIP y STAR Medicaid desde que el gobierno federal emitió una emergencia de salud pública (PHE) debido a la epidemia de COVID-19. Visite nuestro sitio de emergencia de salud pública para obtener más información.

Solicite Texas STAR (Medicaid)

Programa de Atención Administrada de la Reforma de Acceso del Estado de Texas (STAR) (Medicaid)

Community proporciona tanto Medicaid para niños como Medicaid para mujeres embarazadas. Estos programas no tienen costo para los residentes de EE. UU. que no pueden pagar un seguro de salud.

Medicaid para niños – Medicaid para niños cubre a un niño hasta el mes en que cumple 21 años. Los ingresos determinan la elegibilidad. Ese nivel de ingresos es diferente según la edad y el programa de Medicaid. Los Miembros deben volver a certificarse cada año.

Medicaid para mujeres embarazadas – Medicaid para mujeres embarazadas cubre a mujeres embarazadas de cualquier edad. Los Miembros deben estar al 185 % o menos del nivel federal de pobreza (FPL). Los Miembros deben volver a certificarse cada año.

Beneficios y cobertura de Medicaid

Community Health Choice es una organización de atención administrada que ofrece cobertura STAR de Medicaid de Texas y proporciona servicios que son beneficios cubiertos del programa Medicaid. Lea la sección Beneficios de nuestro manual para Miembros para ver qué está cubierto, qué no está cubierto y cómo obtener estos beneficios.

Área de Servicio de Medicaid

Medicaid no proporciona cobertura si está fuera del país. La cobertura de los beneficios se limita a su área de servicio. Si está fuera de nuestra área de servicio, los beneficios se limitan a atención de emergencia.

Lea acerca de nuestra cobertura de área de servicio en nuestro Manual STAR.

Para obtener una lista de los servicios cubiertos enumerados en lea nuestro manual para Miembros.

Para obtener una lista de exclusiones enumeradas lea nuestro manual para Miembros.

Red de proveedores

Después de que una persona elige una organización de atención administrada, como Community Health Choice, para que le brinde atención médica, elija un proveedor de atención primaria para que le brinde todos sus servicios de atención primaria. Esto incluye la coordinación de derivaciones para todos los servicios especializados médicamente necesarios.

¿Quiere saber si su proveedor, especialista u hospital está en nuestra red? Busque en nuestro directorio Find a Doctor.

Servicios de medicinas recetadas

Community sigue el Formulario de medicamentos de proveedores de Texas para Medicaid y CHIP. Las actualizaciones del formulario son administradas por el Programa de medicamentos de proveedores de Texas. Cómo encontrar la información:

Vea el formulario.
Ingrese el nombre de su medicina.

Esta búsqueda le dirá:

Si la medicina está en el formulario
Si la medicina requiere una autorización previa

Las medicinas se clasifican como “preferidos” y “no preferidos”. Si necesita una medicina “no preferida”, su médico deberá enviar una solicitud especial para obtener la medicina “no preferida” llamando al número gratuito de Servicios para Miembros al 1.888.760.2600.

Administración de utilización

Algunos beneficios y servicios los tiene que revisar y aprobar nuestro Departamento de Administración de Utilización. A continuación, enumeramos algunas cosas que debe saber acerca de los servicios de Administración de Utilización.

Revisión previa al servicio: algunos servicios requieren autorización previa antes de que usted los reciba. Esto sirve para asegurar que solo reciba los servicios médicamente necesarios. Consulte nuestra Guía de autorización previa para obtener más información.
Revisión concurrente urgente: esta es una solicitud de servicios que se realiza mientras está en proceso de recibir atención. Por lo general, esto sucede mientras recibe atención como paciente internado en un hospital o recibe atención ambulatoria continua. La presentación de solicitudes urgentes de revisión concurrente será manejada por su Proveedor.
Revisión posterior al servicio: en ocasiones, las solicitudes deben revisarse después de que se hayan prestado los servicios. La presentación de solicitudes posteriores al servicio será manejada por su Proveedor.
Presentación de una apelación: si se le niega el servicio, puede apelar. Lea la sección Apelaciones en el Manual para Miembros para obtener más información.

Información privada de salud

Nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad se le proporciona como parte de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA). Dice cómo podemos usar o compartir su información de salud protegida (PHI) y su información personal confidencial (SPI). Revisamos este aviso anualmente y lo actualizamos si es necesario.
La “información de salud protegida” y la “información personal confidencial” (PHI/SPI) son información que identifican a una persona o paciente. Estos datos pueden ser su edad, dirección, dirección de correo electrónico y datos médicos. Puede tratarse de sus condiciones de salud física o mental pasadas, presentes o futuras. También puede tratarse de servicios de atención médica confidenciales y otros datos personales.
Le dice con quién podemos compartirlo y cómo lo mantenemos seguro. Esto incluye la protección de su información oral, escrita y electrónica en toda la organización. Le dice cómo obtener una copia de su información o cómo editarla. Garantiza que cualquier información oral, escrita y electrónica que comparta con nosotros sea confidencial y segura.
Puede permitirnos o no permitirnos compartir detalles específicos a menos que sea necesario por ley. Tiene derecho a aprobar o retirar el uso de su información.
Lea nuestra sección completa de Aviso de privacidad en nuestro Manual para Miembros.

Programa Mujeres Saludables de Texas

¿Perdió sus beneficios de Medicaid? El Programa Mujeres Saludables de Texas proporciona exámenes de planificación familiar, evaluaciones de salud relacionadas y control de la natalidad a mujeres de 18 a 44 años cuyos ingresos familiares están en o por debajo de los límites de ingresos del programa (185 por ciento del nivel federal de pobreza).

Debe enviar una solicitud para averiguar si puede recibir servicios a través de este programa. Visite este sitio para obtener más información.

¿Qué es el Autismo?

El Trastorno del Espectro Autista (TEA) es un trastorno del desarrollo que afecta la comunicación y la conducta. Se caracteriza por patrones restringidos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades y déficits en la comunicación y la interacción sociales, con aparición de síntomas en la primera infancia.

¿Quién es elegible para beneficios de autismo?

A partir del 1 de febrero de 2022, los Servicios de Autismo, para incluir la evaluación y el tratamiento del Análisis de Comportamiento Aplicado (ABA), se convirtieron en un beneficio del Programa de Atención Integral Pasos Sanos de Texas (THSteps-CCP) para los beneficiarios de Texas Medicaid que tienen 20 años o menos. y que cumplan con los criterios descritos en la descripción de beneficios de los Servicios de Autismo. Este beneficio no está disponible para los beneficiarios de CHIP. Servicios de Análisis Conductual Aplicado (ABA) de Medicaid para niños y jóvenes con autismo Los servicios de ABA son uno de los muchos servicios disponibles para los beneficiarios de Medicaid, de 20 años o menores, que han sido diagnosticados con trastornos del espectro autista (TEA). El ABA es un enfoque de tratamiento proporcionado por especialistas llamados analistas conductuales con licencia (LBA). Si su hijo reúne los requisitos para recibir los servicios, el ABA le puede ayudar a:

Fomentar comportamientos positivos y adaptativos.
Aplicar habilidades en las situaciones cotidianas para que pueda mejorar su salud, seguridad e independencia.

Haga clic aquí para más información.

¿Este servicio requiere autorización previa?

Sí, se requiere autorización previa para la evaluación y el tratamiento. Un buen lugar para comenzar es el proveedor de atención primaria (PCP) de su hijo. Pueden recomendar un proveedor que satisfaga las necesidades de su hijo. Se debe enviar una derivación firmada al proveedor de ABA para acompañar su solicitud de autorización.

¿Quién puede evaluar a mi hijo?

Su hijo puede ser evaluado por cualquiera de los siguientes proveedores de atención médica.

Un pediatra del desarrollo
Un neurólogo
Un psiquiatra
Un psicólogo licenciado
Un equipo interdisciplinario compuesto por un médico, un asistente médico o una enfermera especializada en consulta con uno o más proveedores especialistas calificados en niños con autismo, se limitada a:
- Cualquier proveedor mencionado anteriormente
- Trabajador social clínico con licencia
- Consejero profesional licenciado
- Asociado psicológico con licencia
- Especialista licenciado en psicología escolar
- Terapeuta ocupacional (OT)
- Patólogo del habla y el lenguaje (SLP)

Para encontrar un proveedor, visite aqui o llame a Servicios para Miembros al 713.295.2294 o al número gratuito 1.888.760.2600.

Transporte que no es de emergencia - Access2Care

Access2Care brinda transporte a citas de atención médica que no son de emergencia para Miembros de STAR (Medicaid) que no tienen otras opciones de transporte. Estos viajes incluyen transporte al médico, dentista, hospital, farmacia y cualquier otro lugar donde recibe servicios de Medicaid. Estos viajes NO incluyen viajes en ambulancia.

¿Qué es la Administración de Casos para Niños y Embarazadas (CPW)?

Administración de Casos para Niños y Embarazadas

¿Necesita ayuda para encontrar y obtener servicios? Es posible que pueda obtener un administrador de casos para que lo ayude.

¿Quién puede obtener un administrador de casos?

Niños, adolescentes, adultos jóvenes (desde el nacimiento hasta los 20 años) y mujeres embarazadas que reciben Medicaid y:

tiene problemas de salud, o
corren un alto riesgo de tener problemas de salud.

¿Qué hacen los administradores de casos?

Un administrador de casos lo visitará y luego:

Averigüe qué servicios necesita.
Encuentre servicios cerca de donde vive.
Enseñarle cómo encontrar y obtener otros servicios.
Asegúrese de que está recibiendo los servicios que necesita.

¿Qué tipo de ayuda puede obtener?

Los administradores de casos pueden ayudarlo a:

Obtener servicios médicos y dentales.
Obtenga suministros o equipos médicos.
Trabajar en temas escolares o educativos.
Trabajar en otros problemas.

¿Cómo puede obtener un administrador de casos?

Comuníquese con Community Health Choice para obtener más información de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. o llame a Texas Health Steps al 1-877-847-8377 (llamada gratuita), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m.

Administración de casos de Community Health Choice sin cargo al 1.888.760.2600
www.CommunityHealthChoice.org

Plan STAR de Texas (Medicaid)

Descripción general de Texas STAR (Medicaid)

Servicios de medicamentos recetados

Servicios de valor agregado

Comprendiendo el Seguro

¿Cómo encuentro un proveedor de atención primaria o una clínica?

¿Qué es una derivación?

Definiciones de atención médica

Directivas anticipadas y segundas opiniones

Cómo Solicitar

Cómo solicitar

Asistencia con la solicitud

Recursos Para Miembros

Manual para Miembros y EOC

The Sun Boletín en línea

Notificaciones de la HHSC

Transporte Access2Care

Evaluación de riesgos para la salud

Guía para escoger un médico

Enlaces para ayudarlo mantenerse saludable

Rincon del Bienestar

Preguntas frecuentes sobre las vacunas

Servicios de vida

Programa de administración de la atención

Find Help

Guía de autorización previa

Información de autorización previa

Actualización especial sobre alimentos WIC

Derechos Y Formularios Para Miembros

Derechos y responsabilidades

Aviso de privacidad

Proceso de quejas y Resolución

Cómo presentar una queja

Formulario de apelación para Miembro

Documentos de HIPAA

Quejas

Apelaciones

Proceso de audiencia imparcial estatal

Revisión médica externa

Formulario para presentar una queja

Avisos anuales

Fraude, malgasto y abuso

Servicios de libertad de elección

Subrogación

Información General

Cómo reemplazar una tarjeta de identificación de Miembro perdida o robada

Tarjeta de identificación de Miembro

Texas Health Steps

Miembro del grupo asesor

Encuentre un médico u obtenga una remisión

Aviso de prácticas de privacidad (NOPP)

Disponibilidad de material en formatos alternativos

Ayuda médica las 24 horas

Números de línea directa para proveedores y miembros

Lemas /Información de servicios de traducción y aviso de no discriminación

Contáctenos

Información general Local: 713.295.2222 | Número gratuito: 1.877.635.6736 De lunes a viernes (excepto los feriados aprobados por el estado) de 8:00 a.m. a 6:00 p.m. Servicios para Miembros Local: 713.295.2294 | Número gratuito: 1.888.760.2600 De lunes a viernes (excepto los feriados aprobados por el estado) de 8:00 a.m. a 6:00 p.m. Línea directa para proveedores Local: 713.295.2295 De lunes a viernes (excepto los feriados aprobados por el estado) de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Números de contacto adicionales

¿Por que elegir a Community Health Choice?

Community Health Choice es un plan de salud sin fines de lucro local, que le da varias razones por la cuales debería unirse a nuestra comunidad. Le ofrecemos beneficios y programas especiales y nuestro equipo de Servicios para Miembros lo ayuda a aprovecharlos al máximo, Community siempre está trabajando para usted y su familia.

“Siempre le digo a las personas que elijan a Community Health Choice. Les digo que es el mejor seguro médico que tendrán.”
– Chandolyn
Miembro de Community Health Choice