Fraude significa un engaño intencional o una tergiversación echa por una persona con el conocimiento de que el engaño podría resultar en algún beneficio no autorizado para él o para otra persona. Incluye cualquier acto que constituya fraude según la ley federal o estatal aplicable (42 C.F.R. § 455.2).

• Ejemplo: La farmacia de Sam factura una medicina con receta que Sam no recibió. La farmacia sabía que Sam no había recibido la medicina, pero de todos modos la farmacia facturó la medicina.

Malgasto significa la utilización excesiva deservicios u otras prácticas que directa o indirectamente resultan en costos innecesarios. En general, no se considera que el desperdicio sea causado por acciones de negligencia criminal, sino más bien por el mal uso de los recursos.

• Ejemplo: El médico de Rachel le receta constantemente medicamentos caros. Su médico no conoce una alternativa genérica que sea menos costosa y esté disponible en el formulario.

Abuso significa prácticas de proveedores que son inconsistentes con prácticas fiscales, comerciales o médicas sólidas, y resultan en un costo innecesario para el programa de Medicaid, o en el reembolso de servicios que no son médicamente necesarios o que no cumplen con los estándares reconocidos profesionalmente para la atención médica. También incluye prácticas de beneficiarios que resultan en costos innecesarios para el programa de Medicaid (42 C.F.R. §455.2).

• Ejemplo: Jonathan fue a su médico para quitarse una verruga en el dedo. El médico de Jonathan eliminó la verruga, luego también obtuvo radiografías y realizó un examen físico completo que fue innecesario.