Terminología del Seguro

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¿Cómo encuentro un proveedor de atención primaria o una clínica?

Utilice nuestra herramienta en línea para encontrar a un proveedor de atención primaria o una clínica. Se actualiza todos los días de la semana, excepto días feriados. También puede buscar en nuestros directorios impresos, estos se actualizan trimestralmente.

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¿Qué es una remisión?

Una remisión es una consulta para la evaluación y/o tratamiento que solicitado su médico a otro médico para el paciente. Community Health Choice no pagará el costo de la atención hospitalaria o del equipo médico que no sea de emergencia, a menos que su Proveedor de atención primaria le dé una remisión.

Estos servicios de CHIP y CHIP-P no necesitan una remisión de un proveedor de atención primaria.

  • Atención de emergencia para Miembros recién nacidos de CHIP y CHIP Perinatal
  • Atención de emergencia para Miembros de CHIP Perinatal: Los servicios de emergencia y/o la atención médica de emergencia son servicios cubiertos solo si la labor del parto resulta en el p de nacimiento de bebé. Si su atención de emergencia no está relacionada con la labor de parto con el nacimiento de su hijo, deberá solicitar Medicaid de emergencia o pagar los servicios usted mismo.
  • Atención de obstetricia/ginecología
  • Atención prenatal: puede recibir atención prenatal sin una remisión. Su proveedor de CHIP Perinatal debe solicitar autorización de remisión para algunas pruebas y procedimientos y debe notificarnos sobre las visitas de atención durante el embarazo.
  • Servicios de salud conductual (mental) o tratamiento por drogas y alcohol

Definiciones de atención médica

Solicitud presentada ante su organización de atención controlada para que se vuelva a revisar una denegación o reclamo.

Reclamo que presenta ante su plan o aseguradora de salud.

Suma fija (por ejemplo, $15) que debe abonar para recibir un servicio cubierto de atención médica, generalmente en el momento de la prestación. La suma puede variar según el tipo de servicio cubierto de atención médica.

Suma fija (por ejemplo, $15) que debe abonar para recibir un servicio cubierto de atención médica, generalmente en el momento de la prestación. La suma puede variar según el tipo de servicio cubierto de atención médica.

Enfermedad, lesión, síntoma o afección lo suficientemente grave como para que una persona razonable pida ayuda de inmediato para evitar un daño.

Servicios de ambulancia aérea o terrestre para una condición médica de emergencia.

Servicios de ambulancia aérea o terrestre para una condición médica de emergencia.

Evaluación de una condición médica y tratamiento para evitar que esta empeore.

Servicios de atención médica que su plan o seguro médico no paga o no cubre.

Una queja que presenta ante su plan o aseguradora de salud.

Servicios de atención médica como terapia física u ocupacional que ayudan a una persona a mantener, aprender o mejorar las habilidades y el desempeño para la vida cotidiana.

Contrato mediante el cual su aseguradora de salud debe pagar los gastos correspondientes a los servicios cubiertos de atención médica a cambio de una prima.

Servicios de atención médica que una persona recibe en su casa.

Servicios para brindar comodidad y apoyo a las personas que transitan las últimas etapas de una enfermedad terminal y sus familias.

Atención brindada en un hospital que requiere la internación y, generalmente, que el paciente se quede a dormir.

Atención brindada en un hospital que requiere la internación y, generalmente, que el paciente se quede a dormir.

Insumos o servicios de atención médica que resultan necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, afección o dolencia, o sus síntomas, y que cumplen con los estándares de medicina aceptados.

Centros, proveedores y suministradores que ha contratado su plan o aseguradora para prestar servicios de atención médica.

Un proveedor que no tiene un contrato con su plan o aseguradora de salud para prestarle servicios cubiertos. Podría ser más difícil obtener un formulario de autorización de su plan o aseguradora de salud para obtener servicios de parte de un proveedor no participante, en lugar de uno participante. En casos limitados, por ejemplo, cuando no hay otros proveedores disponibles, su aseguradora de salud puede suscribir un contrato para pagar a un proveedor no participante.

Un proveedor que tiene un contrato con su plan o aseguradora para prestarle servicios cubiertos.

Servicios de atención médica que proporciona o coordina un médico con matrícula (M.D., doctor en medicina o D.O., doctor en medicina osteopática).

Un beneficio, como Medicaid, para pagar sus servicios de atención médica.

Decisión que toma su plan o aseguradora de salud antes de que usted reciba los servicios que indica que un servicio de atención médica, un plan de tratamiento, un medicamento recetado o un equipo médico duradero es necesario en términos médicos. En ocasiones también se la llama aprobación o certificación previas. La autorización previa no es una promesa que indica que su plan o seguro médico cubrirá el costo.

Suma que debe pagar por su plan o seguro médico.

Plan o seguro médico que ayuda a pagar los medicamentos recetados y de otro tipo.

Medicamentos que, por ley, requieren receta para su venta.

Un médico (M.D., doctor en medicina o D.O., doctor de medicina osteopática) que proporciona o coordina directamente una categoría de servicios de atención médica para un paciente.

Un médico (M.D., doctor en medicina o D.O., doctor de medicina osteopática) que proporciona o coordina directamente una categoría de servicios de atención médica para un paciente.

Un médico (M.D., doctor en medicina o D.O., doctor de medicina osteopática), profesional de atención médica o centro de atención médica con matrícula, certificación o acreditación según lo requiere la ley estadual.

Servicios de atención médica como terapia física u ocupacional que ayudan a una persona a mantener, recuperar o mejorar las habilidades y el funcionamiento para la vida cotidiana que se han perdido o afectado debido a la enfermedad, lesión o discapacidad de una persona.

Servicios prestados por enfermeros matriculados en su propia casa o en un hogar de ancianos.

Médico que se centra en un área específica de la medicina o en un grupo de pacientes con el fin de diagnosticar, manejar, prevenir o tratar determinados tipos de síntomas y condiciones.

Atención recibida frente a una enfermedad, lesión o afección lo suficientemente grave como para que una persona razonable pida ayuda de inmediato, pero no tan grave como para requerir atención en la sala de emergencias.

Directivas Anticipadas y Segundas Opiniones

¿Qué son las directivas anticipadas?

Las instrucciones anticipadas son documentos legales que le permiten a usted decir si aceptará o rechazará un tratamiento médico si se enferma demasiado y no puede hablar por sí mismo. Estos documentos pueden ayudar a su familia a decidir qué hacer por usted para aliviar el estrés de tomar la decisión por usted. También ayuda al médico a atenderlo según sus deseos.

¿Cómo obtengo una directiva anticipada?

Pídale a su médico el (los) formulario (s) de instrucciones anticipadas. Miembros de CHIP /STAR (Medicaid), llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al número gratuito 1.888.760.2600 si necesita más información.

¿Cómo puedo solicitar una segunda opinión?

Llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros si desea una segunda opinión. Puede obtener una segunda opinión de un proveedor de la red o de un proveedor fuera de la red si un proveedor de la red no está disponible. Es posible que desee solicitar una segunda opinión si:

  • Recibió un diagnóstico o instrucciones de su proveedor que no cree que sean correctas o completas
  • Su proveedor dice que necesita cirugía
  • Ha hecho lo que le pidió el médico, pero no está mejorando
  • Cuando vaya a su cita, dígale al médico que está allí para obtener una segunda opinión.

Servicios para Miembros de CHIP

Local: 713.295.2294 | Número gratuito: 1.888.760.2600

De lunes a viernes (excepto los feriados aprobados por el estado) de 8:00 a.m. a 6:00 p.m.

Información general

Local: 713.295.2222 | Número gratuito: 1.877.635.6736

De lunes a viernes (excepto los feriados aprobados por el estado) de 8:00 a.m. a 6:00 p.m.

Línea directa para proveedores

Local: 713.295.2295

De lunes a viernes (excepto los feriados aprobados por el estado) de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.

Números de contacto adicionales

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¿Por que elegir a Community Health Choice?

Community Health Choice es un plan de salud sin fines de lucro local, que le da varias razones por la cuales debería unirse a nuestra comunidad. Le ofrecemos beneficios y programas especiales y nuestro equipo de Servicios para Miembros lo ayuda a aprovecharlos al máximo, Community siempre está trabajando para usted y su familia.

“Siempre le digo a las personas que elijan a Community Health Choice. Les digo que es el mejor seguro médico que tendrán.”

– Chandolyn
Miembro de Community Health Choice