STAR+PLUS es un programa de atención administrada de Medicaid de Texas para adultos con discapacidades o que tienen 65 años o más. Los adultos en STAR+PLUS obtienen atención médica y servicios y apoyos a largo plazo de Medicaid a través de un plan de salud de su elección.
¿Puedo solicitar una audiencia estatal imparcial?
Si usted, como afiliado al plan de salud, no está de acuerdo con la decisión del plan de salud, tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial. Puede designar un representante mediante una carta dirigida al plan de salud que establezca el nombre de la persona que usted designa como representante. Un médico u otro proveedor médico pueden ser sus representantes. Si desea impugnar una decisión tomada por Community Health Choice, tiene la opción de solicitar solo
una Revisión de audiencia estatal imparcial a más tardar 120 días después de que Community Health Choice envíe por correo el aviso de decisión de apelación. Si no pide la audiencia imparcial dentro de ese plazo, quizá pierda el derecho a obtenerla. Para solicitar una audiencia imparcial, usted o su representante deben enviar una carta al plan de salud a:
Community Health Choice Texas, Inc.
Medical Affairs-Medical Appeals Department
4888 Loop Central Drive, Suite. 600
Houston, TX 77081
Phone: 713.295.2300 or toll-free at 1.888.435.2850
Fax: 713.295.7033
Puede enviar por correo su apelación sobre salud conductual a la dirección que se indica a continuación:
Community Health Choice Texas, Inc.
Attention: Medical Affairs-BH Appeals
P.O. Box 1411 Houston, TX 77230
713.295.2300 or toll-free at 1.888.435.2850 or TTY 7-1-1
Fax: 713.576.0394/Attention: BH Appeals Coordinator
Si solicita una audiencia imparcial, el representante del Estado le enviará un paquete con información sobre la fecha, hora y lugar de la audiencia. La mayoría de las audiencias imparciales se realizan por teléfono. En la audiencia, usted o su representante pueden decir cuál es la razón por la cual usted necesita el servicio que el plan de salud le denegó. HHSC le hará saber la decisión definitiva en un plazo de 90 días a partir de la fecha en que usted solicitó la audiencia.
¿Puedo solicitar una audiencia estatal imparcial de emergencia?
Si cree que la espera de una audiencia estatal imparcial pondrá en grave peligro su vida o su salud, o su capacidad para alcanzar, mantener o recuperar la función máxima, usted o su representante pueden solicitar una audiencia estatal imparcial de emergencia escribiendo o llamando a Community Health Choice. Para calificar para una audiencia estatal imparcial de emergencia a través de la HHSC, primero debe completar el proceso interno de apelaciones de Community Health Choice.
¿Puede un afiliado solicitar una revisión médica externa?
Si un afiliado, como miembro del plan de salud, no está de acuerdo con la decisión de apelación interna del plan de salud, tiene derecho a solicitar una revisión médica externa. Una revisión médica externa es un paso adicional y opcional que el afiliado puede dar para que su caso sea revisado gratuitamente antes de la audiencia estatal imparcial. El afiliado puede nombrar a alguien para que le represente escribiendo una carta al plan de salud en la que comunique a Community Health Choice el nombre de la persona que el afiliado quiere que lo represente. Un proveedor puede ser el representante del afiliado. El afiliado o su representante deben solicitar la revisión médica externa en un plazo de 120 días a partir de la fecha en que el plan de salud envíe por correo la carta con la decisión sobre la apelación interna. Si el afiliado no solicita la revisión médica externa en un plazo de 120 días, puede perder su derecho a la misma.
Para solicitar una revisión médica externa, el afiliado o su representante deben:
Si el afiliado solicita una revisión médica externa en un plazo de 10 días a partir del momento en que recibe la decisión de apelación del plan de salud, el afiliado tiene derecho a seguir recibiendo cualquier servicio que el plan de salud le haya denegado, al menos hasta que se tome la decisión final de la audiencia estatal imparcial. Si el afiliado no solicita una revisión médica externa en un plazo de 10 días a partir del momento en que recibe la decisión de apelación del plan de salud, se suspenderá el servicio que el plan de salud denegó.
El afiliado puede retirar su solicitud de revisión médica externa antes de que sea asignada a una Organización de revisión independiente o mientras la Organización de revisión independiente esté revisando la solicitud de revisión médica externa del afiliado. Una Organización de revisión independiente es una organización de terceros contratada por la HHSC que realiza una revisión médica externa durante los procesos de apelación de los afiliados relacionados con determinaciones adversas de beneficios basadas en la necesidad funcional o la necesidad médica. No se puede retirar una revisión médica externa si una Organización de revisión independiente ya ha completado la revisión y ha tomado una decisión.
Una vez recibida la decisión de la revisión médica externa, el afiliado tiene derecho a retirar la solicitud de audiencia estatal imparcial. El afiliado puede retirar una solicitud de audiencia estatal imparcial verbalmente o por escrito poniéndose en contacto con el funcionario de audiencias que figura en el Formulario 4803, Notificación de audiencia.
Si el afiliado continúa con una audiencia estatal imparcial y la decisión de la misma difiere de la decisión de la Organización de revisión independiente, la decisión definitiva será la de la audiencia estatal imparcial. La decisión de la audiencia estatal imparcial solo puede confirmar o aumentar los beneficios de los afiliados derivadas de la decisión de la Organización de revisión independiente.
El afiliado puede realizar ambas solicitudes poniéndose en contacto con Community Health Choice en la dirección:
Community Health Choice Texas, Inc.
Medical Appeals Department-Medical Affairs
4888 Loop Central Drive, Suite. 600
Houston, TX 77081
Phone: 713.295.2300 or toll-free at 1.888.435.2850
Fax: 713.295.7033
or the HHSC Intake Team at [email protected].
¿Puedo solicitar una revisión médica externa de emergencia?
Si cree que esperar una revisión médica externa estándar pondrá en grave peligro su vida o su salud, o su capacidad para alcanzar, mantener o recuperar la función máxima, usted, sus padres o su representante legalmente autorizado pueden solicitar una revisión médica externa de emergencia y una audiencia estatal imparcial de emergencia escribiendo o llamando a Community Health Choice. Para calificar para una revisión médica externa de emergencia y una revisión de audiencia estatal imparcial de emergencia a través de la HHSC, primero debe completar el proceso interno de apelaciones de Community Health Choice.
Servicios para Miembros
Local: 713.295.2300 Número gratuito: 1.888.435.2850 | TTY 7-1-1 para personas con problemas de audición
Las 24 horas al día, los 7 días de la semana, de lunes a viernes, excluyendo los días feriados aprobados por el estado. Acceda a su cuenta de Miembro en línea las 24 horas del día, los siete días de la semana. La información está disponible en inglés y español.
Llámenos para obtener un intérprete. En caso de emergencia, llame al 9-1-1 o acuda al hospital más cercano. Llame también para obtener información sobre farmacias y odontología.
Equipo de Coordinación de Servicios
Local: 713.295.5004 Número gratuito: 1.888.435.5150 | TTY 7-1-1 para personas con problemas de audición.
El Equipo de Coordinación de Servicios está disponible de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., excepto los días feriados aprobados por el estado.
Fuera del horario laboral, puede dejar un mensaje y le devolveremos la llamada en el plazo de un día laborable o llamar a la línea directa de Servicios para Miembros al 1.888.435.2850.
En caso de emergencia, llame al 9-1-1 o acuda al hospital más cercano. Si tiene problemas para oír o hablar, llame a la línea TTY/TDD al 7-1-1
¿Puedo solicitar una audiencia estatal imparcial?
Si usted, como afiliado al plan de salud, no está de acuerdo con la decisión del plan de salud, tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial. Puede designar un representante mediante una carta dirigida al plan de salud que establezca el nombre de la persona que usted designa como representante. Un médico u otro proveedor médico pueden ser sus representantes. Si desea impugnar una decisión tomada por Community Health Choice, tiene la opción de solicitar solo
una Revisión de audiencia estatal imparcial a más tardar 120 días después de que Community Health Choice envíe por correo el aviso de decisión de apelación. Si no pide la audiencia imparcial dentro de ese plazo, quizá pierda el derecho a obtenerla. Para solicitar una audiencia imparcial, usted o su representante deben enviar una carta al plan de salud a:
Community Health Choice Texas, Inc.
Medical Affairs-Medical Appeals Department
4888 Loop Central Drive, Suite. 600
Houston, TX 77081
Phone: 713.295.2300 or toll-free at 1.888.435.2850
Fax: 713.295.7033
Puede enviar por correo su apelación sobre salud conductual a la dirección que se indica a continuación:
Community Health Choice Texas, Inc.
Attention: Medical Affairs-BH Appeals
P.O. Box 1411 Houston, TX 77230
713.295.2300 or toll-free at 1.888.435.2850 or TTY 7-1-1
Fax: 713.576.0394/Attention: BH Appeals Coordinator
Si solicita una audiencia imparcial, el representante del Estado le enviará un paquete con información sobre la fecha, hora y lugar de la audiencia. La mayoría de las audiencias imparciales se realizan por teléfono. En la audiencia, usted o su representante pueden decir cuál es la razón por la cual usted necesita el servicio que el plan de salud le denegó. HHSC le hará saber la decisión definitiva en un plazo de 90 días a partir de la fecha en que usted solicitó la audiencia.
¿Puedo solicitar una audiencia estatal imparcial de emergencia?
Si cree que la espera de una audiencia estatal imparcial pondrá en grave peligro su vida o su salud, o su capacidad para alcanzar, mantener o recuperar la función máxima, usted o su representante pueden solicitar una audiencia estatal imparcial de emergencia escribiendo o llamando a Community Health Choice. Para calificar para una audiencia estatal imparcial de emergencia a través de la HHSC, primero debe completar el proceso interno de apelaciones de Community Health Choice.
¿Puede un afiliado solicitar una revisión médica externa?
Si un afiliado, como miembro del plan de salud, no está de acuerdo con la decisión de apelación interna del plan de salud, tiene derecho a solicitar una revisión médica externa. Una revisión médica externa es un paso adicional y opcional que el afiliado puede dar para que su caso sea revisado gratuitamente antes de la audiencia estatal imparcial. El afiliado puede nombrar a alguien para que le represente escribiendo una carta al plan de salud en la que comunique a Community Health Choice el nombre de la persona que el afiliado quiere que lo represente. Un proveedor puede ser el representante del afiliado. El afiliado o su representante deben solicitar la revisión médica externa en un plazo de 120 días a partir de la fecha en que el plan de salud envíe por correo la carta con la decisión sobre la apelación interna. Si el afiliado no solicita la revisión médica externa en un plazo de 120 días, puede perder su derecho a la misma.
Para solicitar una revisión médica externa, el afiliado o su representante deben:
Si el afiliado solicita una revisión médica externa en un plazo de 10 días a partir del momento en que recibe la decisión de apelación del plan de salud, el afiliado tiene derecho a seguir recibiendo cualquier servicio que el plan de salud le haya denegado, al menos hasta que se tome la decisión final de la audiencia estatal imparcial. Si el afiliado no solicita una revisión médica externa en un plazo de 10 días a partir del momento en que recibe la decisión de apelación del plan de salud, se suspenderá el servicio que el plan de salud denegó.
El afiliado puede retirar su solicitud de revisión médica externa antes de que sea asignada a una Organización de revisión independiente o mientras la Organización de revisión independiente esté revisando la solicitud de revisión médica externa del afiliado. Una Organización de revisión independiente es una organización de terceros contratada por la HHSC que realiza una revisión médica externa durante los procesos de apelación de los afiliados relacionados con determinaciones adversas de beneficios basadas en la necesidad funcional o la necesidad médica. No se puede retirar una revisión médica externa si una Organización de revisión independiente ya ha completado la revisión y ha tomado una decisión.
Una vez recibida la decisión de la revisión médica externa, el afiliado tiene derecho a retirar la solicitud de audiencia estatal imparcial. El afiliado puede retirar una solicitud de audiencia estatal imparcial verbalmente o por escrito poniéndose en contacto con el funcionario de audiencias que figura en el Formulario 4803, Notificación de audiencia.
Si el afiliado continúa con una audiencia estatal imparcial y la decisión de la misma difiere de la decisión de la Organización de revisión independiente, la decisión definitiva será la de la audiencia estatal imparcial. La decisión de la audiencia estatal imparcial solo puede confirmar o aumentar los beneficios de los afiliados derivadas de la decisión de la Organización de revisión independiente.
El afiliado puede realizar ambas solicitudes poniéndose en contacto con Community Health Choice en la dirección:
Community Health Choice Texas, Inc.
Medical Appeals Department-Medical Affairs
4888 Loop Central Drive, Suite. 600
Houston, TX 77081
Phone: 713.295.2300 or toll-free at 1.888.435.2850
Fax: 713.295.7033
or the HHSC Intake Team at [email protected].
¿Puedo solicitar una revisión médica externa de emergencia?
Si cree que esperar una revisión médica externa estándar pondrá en grave peligro su vida o su salud, o su capacidad para alcanzar, mantener o recuperar la función máxima, usted, sus padres o su representante legalmente autorizado pueden solicitar una revisión médica externa de emergencia y una audiencia estatal imparcial de emergencia escribiendo o llamando a Community Health Choice. Para calificar para una revisión médica externa de emergencia y una revisión de audiencia estatal imparcial de emergencia a través de la HHSC, primero debe completar el proceso interno de apelaciones de Community Health Choice.
Servicios para Miembros
Local: 713.295.2300 Número gratuito: 1.888.435.2850 | TTY 7-1-1 para personas con problemas de audición
Las 24 horas al día, los 7 días de la semana, de lunes a viernes, excluyendo los días feriados aprobados por el estado. Acceda a su cuenta de Miembro en línea las 24 horas del día, los siete días de la semana. La información está disponible en inglés y español.
Llámenos para obtener un intérprete. En caso de emergencia, llame al 9-1-1 o acuda al hospital más cercano. Llame también para obtener información sobre farmacias y odontología.
Equipo de Coordinación de Servicios
Local: 713.295.5004 Número gratuito: 1.888.435.5150 | TTY 7-1-1 para personas con problemas de audición.
El Equipo de Coordinación de Servicios está disponible de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., excepto los días feriados aprobados por el estado.
Fuera del horario laboral, puede dejar un mensaje y le devolveremos la llamada en el plazo de un día laborable o llamar a la línea directa de Servicios para Miembros al 1.888.435.2850.
En caso de emergencia, llame al 9-1-1 o acuda al hospital más cercano. Si tiene problemas para oír o hablar, llame a la línea TTY/TDD al 7-1-1
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– Cecily
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