Cómo designar a un representante

¿Necesita que una persona presente una queja o una apelación en su nombre? Si es así, con este documento puede designar a una persona para que tome decisiones en su nombre. Esta persona puede ser un cónyuge, familiar, amigo, abogado o cuidador.

Paso 1

Asegúrese de tener su número de Medicare. Escriba en letra de molde o a máquina su número y nombre en la parte superior del formulario.

Paso 2

Designe a una persona como mínimo para que actúe en su nombre. Puede designar más. Si lo hace, deberá completar un formulario por cada persona.

Paso 3

Cada persona que designe debe completar la sección Aceptación de designación. Proporcionan sus nombres y declaran dónde aceptan la designación.

Paso 4

Las personas que designe deben completar la parte del formulario Exención de los honorarios por representación si no le cobran por actuar en su nombre.

Estos son los formularios que necesita

Community Health Choice (HMO D-SNP)

Área de Servicio

Community Health Choice (HMO D-SNP)

Community Spotlight

Listo para inscribirse

Preguntas frecuentes

¿Soy elegible?

Subsidio por bajos ingresos (LIS)

Buscar un médico o una farmacia

Beneficio de audiencia de las Naciones Unidas

Buscar un proveedoro una farmacia

Información sobre medicamentos y farmacia

Administración de farmacoterapia

De venta libre (OTC)

Herramienta de beneficios en tiempo real

Lista de medicamentos (formulario)

Plan de pago de medicinas con receta de Medicare

Política de transición de medicamentos recetados

Materiales y formularios del plan

Cómo cancelar o dejar el plan

Directorio de farmacias

Directorio de proveedores

Evidencia de cobertura

Lista de verificación de inscripción previa

Papa Pals

Pyx Health

Resumen de beneficios

Derechos y formularios de los miembros

Apelaciones y quejas

Derechos y responsabilidades de los miembros

Exención de responsabilidad legal

Formularios de autorización previa

Formulario de designación de un representante de los CMS

Formularios de determinación/redeterminación

Formulario de reembolso directo al miembro (DMR)

Política de control de calidad

Política de privacidad

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Para miembros de Medicare

H9826_IT_10045_092919_M Last updated October 24, 2024.

¿Por que elegir a Community Health Choice?

Community Health Choice es un plan de salud sin fines de lucro local, que le da varias razones por la cuales debería unirse a nuestra comunidad. Le ofrecemos beneficios y programas especiales y nuestro equipo de Servicios para Miembros lo ayuda a aprovecharlos al máximo, Community siempre está trabajando para usted y su familia.

“Community Health Choice siempre está disponible para contestar mis preguntas y ayudarme y a familia con nuestras necesidades médicas. Realmente aprecio y valoro su atención y servicio al cliente.”
– Cecily
Miembro de Community Health Choice