Fraude, malgasto y abuso (FWA por sus siglas en inglés)

Fraude, malgasto y abuso (FWA por sus siglas en inglés)

¡Ayúdenos a prevenir el fraude, desperdicio y abuso!

Community Health tiene un equipo que trabaja arduamente para identificar y prevenir el fraude, desperdicio y abuso. Si lo ve, repórtelo.

Fraude significa un engaño intencional o una tergiversación echa por una persona con el conocimiento de que el engaño podría resultar en algún beneficio no autorizado para él o para otra persona. Incluye cualquier acto que constituya fraude según la ley federal o estatal aplicable (42 C.F.R. § 455.2).

  • Ejemplo: La farmacia de Sam factura una medicina con receta que Sam no recibió. La farmacia sabía que Sam no había recibido la medicina, pero de todos modos la farmacia facturó la medicina.

Malgasto significa la utilización excesiva deservicios u otras prácticas que directa o indirectamente resultan en costos innecesarios. En general, no se considera que el desperdicio sea causado por acciones de negligencia criminal, sino más bien por el mal uso de los recursos.

  • Ejemplo: El médico de Rachel le receta constantemente medicamentos caros. Su médico no conoce una alternativa genérica que sea menos costosa y esté disponible en el formulario.

Abuso significa prácticas de proveedores que son inconsistentes con prácticas fiscales, comerciales o médicas sólidas, y resultan en un costo innecesario para el programa de Medicaid, o en el reembolso de servicios que no son médicamente necesarios o que no cumplen con los estándares reconocidos profesionalmente para la atención médica. También incluye prácticas de beneficiarios que resultan en costos innecesarios para el programa de Medicaid (42 C.F.R. §455.2).

  • Ejemplo: Jonathan fue a su médico para quitarse una verruga en el dedo. El médico de Jonathan eliminó la verruga, luego también obtuvo radiografías y realizó un examen físico completo que fue innecesario.

El costo de FWA

El costo de FWA fue de más de $68 mil millones al año, según la Asociación Nacional de Lucha contra el Fraude en el Cuidado de la Salud (NHCAA por sus siglas en inglés). Ese costo afecta tanto a los Miembros del plan de salud como a los proveedores de atención médica.

  • Evita que reciba servicios médicos.
  • Limita sus beneficios de atención médica
  • Aumenta sus impuestos
  • Evita que se pague a los proveedores por los servicios
  • Contribuyen al aumento de los costos de la atención médica

El crimen de FWA

  • El fraude en la atención médica es un delito que abordan las leyes estatales y federales.

    Por ejemplo, la Ley federal sobre el fraude en la atención médica (18 U.S.C.§ 1347) hace que sea un delito a sabiendas y voluntariamente ejecutar un plan para defraudar a un programa de beneficios de cuidado de la salud, como Medicaid. El fraude en la atención médica se castiga con pena de prisión de hasta 10 años. También está sujeto a multas penales de hasta $250,000.

    Protégete a ti mismo. No:

    1. le entregue su tarjeta de identificación o número a cualquier persona que no sea su médico, clínica, hospital u otro proveedor de atención médica.
    2. le pida a su médico o a cualquier otro proveedor de atención médica servicios o suministros médicos que no necesita.
    3. firme su nombre en un formulario en blanco.
    4. comparta sus registros médicos con cualquier persona que no sea su médico, clínica, hospital u otro proveedor de atención médica.

Reporte FWA

Community Health Choice tiene un equipo que trabaja arduamente para identificar y prevenir FWA, pero necesitamos su ayuda.

  1. Documente estas cosas.
  • Quién le brindó atención médica
  • Qué servicios recibió durante la visita y las pruebas o visitas adicionales que ordenó el médico.
  • Cuando recibió un servicio de atención médica
  • Dónde se prestó el servicio
  1. Denuncie de forma anónima el fraude, el malgasto y el abuso a Community Health Choice.

Teléfono:
Línea directa de FWA al 1.877.888.0002

Correo: 
Special Investigations Unit
2636 South Loop West, Suite 125
Houston, TX  77054

Correo electrónico:
[email protected] 

En línea:
Secure contact form

También puede denunciar sospechas de fraude, malgasto y abuso al programa de Salud y Servicios Humanos de Texas.

Teléfono:
Línea directa de FWA al 1.800.436.6184

En línea:
Inspector General – Report Fraud, Waste, and Abuse

Información general

Local: 713.295.2222 | Número gratuito: 1.877.635.6736

De lunes a viernes (excepto los feriados aprobados por el estado) de 8:00 a.m. a 6:00 p.m.

Servicios para Miembros

Local: 713.295.2294 | Número gratuito: 1.888.760.2600

De lunes a viernes (excepto los feriados aprobados por el estado) de 8:00 a.m. a 6:00 p.m.

Línea directa para proveedores

Local: 713.295.2295

De lunes a viernes (excepto los feriados aprobados por el estado) de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.

Números de contacto adicionales

Fraude significa un engaño intencional o una tergiversación echa por una persona con el conocimiento de que el engaño podría resultar en algún beneficio no autorizado para él o para otra persona. Incluye cualquier acto que constituya fraude según la ley federal o estatal aplicable (42 C.F.R. § 455.2).

  • Ejemplo: La farmacia de Sam factura una medicina con receta que Sam no recibió. La farmacia sabía que Sam no había recibido la medicina, pero de todos modos la farmacia facturó la medicina.

Malgasto significa la utilización excesiva deservicios u otras prácticas que directa o indirectamente resultan en costos innecesarios. En general, no se considera que el desperdicio sea causado por acciones de negligencia criminal, sino más bien por el mal uso de los recursos.

  • Ejemplo: El médico de Rachel le receta constantemente medicamentos caros. Su médico no conoce una alternativa genérica que sea menos costosa y esté disponible en el formulario.

Abuso significa prácticas de proveedores que son inconsistentes con prácticas fiscales, comerciales o médicas sólidas, y resultan en un costo innecesario para el programa de Medicaid, o en el reembolso de servicios que no son médicamente necesarios o que no cumplen con los estándares reconocidos profesionalmente para la atención médica. También incluye prácticas de beneficiarios que resultan en costos innecesarios para el programa de Medicaid (42 C.F.R. §455.2).

  • Ejemplo: Johnathan fue a su médico para quitarse una verruga en el dedo. El médico de Jonathan eliminó la verruga, luego también obtuvo radiografías y realizó un examen físico completo que fue innecesario.

El costo de FWA

El costo de FWA fue de más de $ 68 mil millones al año, según la Asociación Nacional de Lucha contra el Fraude en el Cuidado de la Salud (NHCAA por sus siglas en inglés). Ese costo afecta tanto a los Miembros del plan de salud como a los proveedores de atención médica.

  • Evita que reciba servicios médicos.
  • Limita sus beneficios de atención médica
  • Aumenta sus impuestos
  • Evita que se pague a los proveedores por los servicios
  • Contribuyen al aumento de los costos de la atención médica

El crimen de FWA

El fraude en la atención médica es un delito que abordan las leyes estatales y federales.

Por ejemplo, la Ley federal sobre el fraude en la atención médica (18 U.S.C.§ 1347) hace que sea un delito a sabiendas y voluntariamente ejecutar un plan para defraudar a un programa de beneficios de cuidado de la salud, como Medicaid. El fraude en la atención médica se castiga con pena de prisión de hasta 10 años. También está sujeto a multas penales de hasta $250,000.

Protégete a ti mismo. No:

  • le entregue su tarjeta de identificación o número a cualquier persona que no sea su médico, clínica, hospital u otro proveedor de atención médica.
  • le pida a su médico o a cualquier otro proveedor de atención médica servicios o suministros médicos que no necesita.
  • firme su nombre en un formulario en blanco.
  • comparta sus registros médicos con cualquier persona que no sea su médico, clínica, hospital u otro proveedor de atención médica.

Reporte FWA

Community Health Choice tiene un equipo que trabaja arduamente para identificar y prevenir FWA, pero necesitamos su ayuda.

  1. Documente estas cosas.
  • Quién le brindó atención médica
  • Qué servicios recibió durante la visita y las pruebas o visitas adicionales que ordenó el médico.
  • Cuando recibió un servicio de atención médica
  • Dónde se prestó el servicio
  1. Denuncie de forma anónima el fraude, el malgasto y el abuso a Community Health Choice.

Teléfono:
Línea directa de FWA al 1.877.888.0002

Correo: 
Special Investigations Unit
2636 South Loop West, Suite 125
Houston, TX  77054

Correo electrónico:
[email protected] 

En línea:
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También puede denunciar sospechas de fraude, malgasto y abuso al programa de Salud y Servicios Humanos de Texas.

Teléfono:
Línea directa de FWA al 1.800.436.6184

En línea:
Inspector General – Report Fraud, Waste, and Abuse

Información general

Local: 713.295.2222 | Número gratuito: 1.877.635.6736

De lunes a viernes (excepto los feriados aprobados por el estado) de 8:00 a.m. a 6:00 p.m.

Servicios para Miembros

Local: 713.295.2294 | Número gratuito: 1.888.760.2600

De lunes a viernes (excepto los feriados aprobados por el estado) de 8:00 a.m. a 6:00 p.m.

Línea directa para proveedores

Local: 713.295.2295

De lunes a viernes (excepto los feriados aprobados por el estado) de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.

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Community Health Choice es un plan de salud sin fines de lucro local, que le da varias razones por la cuales debería unirse a nuestra comunidad. Le ofrecemos beneficios y programas especiales y nuestro equipo de Servicios para Miembros lo ayuda a aprovecharlos al máximo, Community siempre está trabajando para usted y su familia.

“Siempre le digo a las personas que elijan a Community Health Choice. Les digo que es el mejor seguro médico que tendrán.”

– Chandolyn
Miembro de Community Health Choice