La transparencia en la cobertura 2022

La transparencia en la cobertura 2022

El 30 de marzo de 2010, se promulgó la Ley de Reconciliación de Atención Médica y Educación (Health Care and Education Reconciliation Act —HCERA) de 2010 (Ley Pública 111-152). Las dos leyes se conocen en forma conjunta como la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act —ACA). La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio estableció nuevos mercados competitivos de seguros médicos privados conocidos como Marketplaces/Mercados o Exchanges/Intercambios. Al centralizar las compras en un único sitio, los Marketplaces o Mercados hacen que comprar seguros médicos sea más fácil y más transparente y otorgan más control y más opciones para los individuos y las pequeñas empresas.

Los artículos 1311(e)(3)(A)-(C) de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act —ACA), según implementación en el título 45, artículo 155.1040(a)-(c) y 156.220 del Código de Regulaciones Federales, establecen nuevas normas para que los emisores de planes de salud calificados (qualified health plans o QHPs) presenten información específica sobre transparencia de coberturas. Los QHPs tienen la obligación de publicar y poner a disposición del público información de transparencia respecto de las coberturas.

Community Health Choice proporciona a continuación todos los elementos de datos solicitados. Haga clic en los enlaces para obtener información adicional acerca de cada elemento de datos.

Debe pagar su prima antes de la fecha de vencimiento programada. Si no lo hace, su cobertura podría ser cancelada. Para la mayoría de los planes de atención médica individual, si no paga su prima a tiempo, recibirá un período de gracia. Un período de gracia es un período de tiempo en el que su plan no terminará, aunque no haya pagado su prima. Se suspenderán todas las reclamaciones que se le presenten durante ese período de gracia. Cuando un reclamo está pendiente, eso significa que no se realizará ningún pago al proveedor hasta que su prima atrasada se pague en su totalidad. Si no paga su prima atrasada al final del período de gracia, su cobertura se cancelará.

Para los Miembros que reciben Créditos fiscales anticipados para la prima (APTC), Community proporcionará un período de gracia de 3 meses consecutivos. Community pagará todos los reclamos correspondientes por los servicios prestados durante el primer mes del período de gracia. Los reclamos presentados en el segundo y tercer mes del período de gracia de un suscriptor serán suspendidos y recuperados del Proveedor si el suscriptor termina por falta de pago. Community notifica al HHS de dicha falta de pago y a los proveedores de la posibilidad de reclamos denegados cuando el suscriptor se encuentra en el segundo y tercer mes del período de gracia. Community notificará a los proveedores dentro del primer mes del período de gracia y durante los meses dos y tres. Si un miembro paga la prima pendiente completa antes de que finalice el período de gracia de 3 meses, pagaremos todos los reclamos por los servicios cubiertos que se presenten correctamente durante el segundo y tercer mes del período de gracia.

Para los Miembros que no reciben APTC, el período de gracia es de un mes. Si la parte del pago de la prima del suscriptor no se recibe antes de fin de mes, la cobertura se cancelará retroactivamente a la fecha de pago. 

Si cree que ha pagado demasiado por su prima y debe recibir un reembolso, llame a Servicios para miembros de Community’s Marketplace al 713.295.6704 o al número gratuito 1.855.315.5386. También puede enviarnos un correo electrónico a [email protected]

Definición de necesidad médica: Necesidad médica es la revisión de los servicios o suministros de atención médica cubiertos solicitados necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, afección, enfermedad o sus síntomas cubiertos de acuerdo con los beneficios del plan.

No obtener una autorización previa puede resultar en el rechazo o la negación de los beneficios.

¿Por que elegir a Community Health Choice?

Community Health Choice es un plan de salud sin fines de lucro local, que le da varias razones por la cuales debería unirse a nuestra comunidad. Le ofrecemos beneficios y programas especiales y nuestro equipo de Servicios para Miembros lo ayuda a aprovecharlos al máximo, Community siempre está trabajando para usted y su familia.

“Siempre le digo a las personas que elijan a Community Health Choice. Les digo que es el mejor seguro médico que tendrán.”

– Chandolyn
Miembro de Community Health Choice