La Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), promulgada en 2010, exige que los planes de salud que cumplan con los requisitos pongan a disposición del público cierta información. Esta información ayuda a los Miembros a entender mejor su cobertura médica, los costos, los beneficios y sus derechos.
Community Health Choice ofrece los recursos que se indican a continuación para ayudarle a informarse sobre la transparencia de precios, los costos fuera de la red, las reclamaciones, la autorización previa, la Explicación de Beneficios (EOB), la Coordinación de Beneficios (COB), las políticas de pago de reclamaciones y otra información exigida por las regulaciones federales.
En Community Health Choice, reconocemos la importancia de brindar información significativa sobre la calidad y el costo de los servicios de atención médica para ayudar a nuestros Miembros a aprovechar al máximo el valor de sus beneficios de salud. En esta sección del sitio web, Community Health Choice le proporcionará información sobre el costo de recibir atención médica. Los gastos de bolsillo pueden variar según la cobertura del seguro, los deducibles, los copagos, etc.
Archivos legibles por máquina (MRF)
Haga clic a continuación para acceder a los archivos digitales legibles por máquina que contienen las tarifas estándar. Estos archivos legibles por máquina están en formato .JSON, tal como lo exige CMS.
MRF fuera de la red
“La información divulgada cumple con las disposiciones aplicables del 45 C.F.R. § 147.212, en su versión modificada.”
MRF dentro de la red
Precios vigentes a partir del 1 de enero del 2026.
Los servicios fuera de la red son aquellos prestados por médicos, hospitales y otros profesionales de la salud que no tienen contrato con su plan. Un profesional de la salud que no forma parte de la red de su plan puede cobrar un costo más alto por un servicio que los profesionales que sí están dentro de la red de su plan de salud. Dependiendo del profesional de la salud, el servicio podría costar más o su plan podría no cubrirlo en absoluto. El cobro de este monto adicional se denomina “facturación del saldo”. En casos como estos, usted será responsable de pagar lo que su plan no cubra. La facturación del saldo puede no aplicarse en el caso de servicios de emergencia recibidos en un centro fuera de la red.
La facturación del saldo ocurre cuando un proveedor fuera de la red le cobra la diferencia entre el cargo del proveedor y lo que paga su plan de salud. Si esto ocurre, es posible que deba pagar el monto que su plan no cubre. En algunas situaciones, la facturación del saldo no está permitida. Por ejemplo, si recibe servicios de emergencia o ciertos servicios protegidos por la Ley de No Sorpresas (No Surprises Act), no se le puede cobrar más que su monto de costo compartido dentro de la red.
Un Miembro que reciba servicios de un proveedor fuera del área de servicio de Community Health Choice puede presentar una reclamación para que se considere su reembolso a más tardar 95 días después de la fecha del servicio. Las reclamaciones y/o los datos de la consulta deben enviarse mediante el Formulario de reclamación médica del Mercado vigente a la dirección indicada en la tarjeta de identificación del Miembro e incluir:
Un Miembro que reciba atención de emergencia fuera de los Estados Unidos debe proporcionar lo siguiente:
Community Health Choice, Inc.
Attention: Claims Department
P.O. Box 301424
Houston, TX 77230
Las solicitudes de reconsideración de reclamaciones deben presentarse dentro de los 180 días a partir de la fecha de la determinación desfavorable inicial.
Debe pagar su prima antes de la fecha de vencimiento programada. Si no lo hace, su cobertura podría ser cancelada. En la mayoría de los planes de salud individuales, si no paga su prima a tiempo, se le otorgará como cortesía un período de gracia.
Un período de gracia es un lapso durante el cual su plan no se dará de baja, aunque no haya pagado su prima. Si no paga la prima atrasada antes de que termine el período de gracia, su cobertura se dará de baja.
Para los Miembros que reciben Créditos Fiscales Anticipados para Primas (APTC), Community otorgará un período de gracia de tres meses consecutivos. Para los Miembros que no paguen las primas a tiempo y reciban APTC, Community pagará todas las reclamaciones correspondientes por los servicios prestados durante el primer mes del período de gracia. En cuanto a las reclamaciones presentadas durante el segundo y tercer mes del período de gracia de un Miembro, Community no las tramitará debido a la falta de pago. Para las reclamaciones recibidas en el segundo y tercer mes, Community pagará todas las reclamaciones correspondientes por los servicios y recuperará el dinero del proveedor en caso de que el Miembro sea dado de baja por falta de pago. Community notificará al HHS dicho incumplimiento de pago e informará a los proveedores sobre la posibilidad de que se rechacen las reclamaciones cuando el suscriptor se encuentre en el segundo y tercer mes del período de gracia. Community notificará a los proveedores durante el primer mes del período de gracia y continuará haciéndolo durante el segundo y tercer mes.
Para los Miembros que no reciban el APTC, el período de gracia tendrá una duración de un mes. Si la parte de la prima que le corresponde al suscriptor no se recibe antes de que termine el mes, la cobertura se dará por terminada con efecto retroactivo a las fechas de vencimiento de las cuotas pagadas.
Una denegación retroactiva es la anulación de una reclamación que Community Health Choice ya ha pagado. Si Community Health Choice deniega retroactivamente una reclamación que ya se ha pagado, el Miembro será responsable del pago. Las denegaciones retroactivas ocurren cuando las reclamaciones se pagan durante el período de gracia del Miembro y este no paga su prima dentro del plazo requerido para continuar con la cobertura, o cuando se paga una reclamación por un servicio para el cual el Miembro no era elegible. Si esto ocurriera, Community Health Choice dará por terminada la cobertura a partir del último día del período de prima por el cual se pagó la prima después de que expire el período de gracia.
Todas las inscripciones estarán sujetas al período de gracia y a la política y los procedimientos de cancelación a través de los protocolos del sistema, según lo indique Community Health Choice. Para evitar denegaciones retroactivas, el Miembro debe asegurarse de pagar sus primas a tiempo y consultar con su proveedor si el servicio prestado es un beneficio cubierto. El Miembro también puede evitar las denegaciones retroactivas al recibir sus servicios médicos de un proveedor dentro de la red.
Reembolsos de pagos en exceso
Si cree que ha pagado de más por su prima y desea solicitar un reembolso, llame al número gratuito 1-855-315-5386 o al número local 1-713-295-6704, de lunes a viernes (excepto los días festivos aprobados por el estado), de 8:00 a. m. a 5:00 p. m.
También puede enviar su solicitud por correo a Community Health Choice, a la atención de: Member Services, 4888 Loop Central Dr. Suite 600, Houston, TX 77081, o enviar un correo electrónico a [email protected].
Necesidad médica, plazos de autorización previa y responsabilidades de los Miembros
Algunos servicios o suministros requieren autorización o revisión previas al servicio antes de que usted pueda recibirlos. Esto significa que se lleva a cabo una revisión de la necesidad médica para garantizar que los servicios médicamente necesarios sean el nivel de servicio más adecuado para el Miembro, tomando en cuenta los beneficios y los riesgos potenciales. También para garantizar que se sepa que los servicios son eficaces, con base en evidencia científica, estándares profesionales y opiniones de expertos, para mejorar los resultados de salud. Su proveedor debe obtener nuestra autorización previa para estos servicios. Si su proveedor no obtiene la autorización previa antes de prestar los servicios, es posible que usted deba pagar el monto de los cargos.
Una vez solicitada la autorización previa, se revisará toda la documentación clínica de respaldo para determinar si la solicitud puede ser aprobada. Notificaremos a su proveedor la decisión de la siguiente manera:
No obtener la autorización previa puede dar lugar al rechazo o la denegación de los beneficios.
Nota: En situaciones de emergencia o atenuantes, no se reducirán los beneficios por no cumplir con los requisitos de autorización previa. Sin embargo, su proveedor debe comunicarse con nosotros lo antes posible después de que haya ocurrido la situación de emergencia.
Medicinas cubiertas por el plan de salud Community Health Choice
Para consultar las medicinas cubiertas por su plan, consulte el formulario correspondiente que se encuentra en:
Solicitud de excepción de medicinas
En ocasiones, nuestros Miembros pueden necesitar acceso a medicinas que no figuran en el formulario (lista de medicinas). Las solicitudes de medicinas que no están en el formulario son revisadas inicialmente por Community Health Choice a través del proceso de revisión de excepciones del formulario. El Miembro o el proveedor pueden enviarnos la solicitud por fax, enviando el formulario de excepción del formulario de farmacia a:
Navitus Health Solutions
PO BOX 999
Appleton, WI 54912-0999
Fax: 1-855-668-8551
Formulario de solicitud de excepción a la cobertura
Para respaldar su solicitud, su médico u otro profesional que le recete medicinas debe proporcionarnos una explicación en la que se expongan las razones clínicas que justifican la solicitud de excepción. Si se rechaza la medicina, usted tiene derecho a apelar.
Si considera que hemos denegado la solicitud de una medicina fuera del formulario de manera incorrecta, puede solicitarnos que remitamos el caso para una revisión externa por parte de un revisor imparcial y externo, conocido como organización de revisión independiente (IRO). Debemos acatar la decisión de la IRO.
La revisión por parte de una IRO puede ser solicitada por un Miembro, el representante de un Miembro o el proveedor que prescribe la medicina, enviando la solicitud por correo, llamando por teléfono o enviándola por fax:
Formulario AOR y de Revisión
HHS Federal External Review Process
MAXIMUS Federal Services
3750 Monroe Avenue, Suite 705
Pittsford, NY 14534
888-866-6205 ext. 3326
[email protected]
Para la revisión estándar de excepciones de solicitudes médicas, el plazo de revisión es de 72 horas a partir del momento en que recibimos la solicitud. Para las solicitudes de revisión acelerada de excepciones, el plazo de revisión es de 24 horas a partir del momento en que recibimos la solicitud. Para solicitar una revisión acelerada por circunstancias urgentes, seleccione «Sí» en la opción «¿Esta revisión externa es para atención de urgencia?» en el formulario de solicitud.
Una vez que Community Health Choice recibe y procesa una reclamación, se envía por correo al Miembro un estado de cuenta detallado en el que se explica qué tratamientos médicos y/o servicios se pagaron o se rechazaron (una Explicación de beneficios, o EOB). Una EOB incluye el tipo de servicio prestado, el monto facturado, el monto del descuento, el monto cubierto, el monto del copago, coseguro o deducible, el monto pagado por la compañía de seguro médico y cualquier saldo que el Miembro deba pagar al proveedor. La EOB también incluye el monto máximo de gastos de bolsillo acumulado por el Miembro en lo que va del año. Nota: Una EOB no es una factura por servicios.
Cuando un Miembro cuenta con cobertura de varios planes de salud, el proceso de coordinación de beneficios permite que dos o más planes de salud colaboren para determinar el orden de pago de los beneficios (es decir, quién paga primero), así como el monto que debe pagar cada plan. El total de los pagos de todos los planes no puede superar el monto de los gastos cubiertos por el plan de salud. Esto define el procedimiento de coordinación de beneficios. La coordinación de beneficios ayuda a evitar pagos duplicados y a reducir los costos totales para el Miembro.
Community Health Choice es el pagador de último recurso cuando existe otro seguro vigente. Cuando no se identifica información sobre otro seguro primario, Community Health Plan pagará todos los servicios médicos cubiertos. Al recibir notificación de que existe otro seguro primario, Community Health Plan tomará todas las medidas razonables para recuperar los beneficios pagados como seguro primario.
¿Tiene una queja o necesita ayuda?
Si tiene algún problema con una reclamación o con su prima, llame primero a su compañía de seguros o a su HMO. Si no logra resolver el problema, es posible que el Departamento de Seguros de Texas pueda ayudarle.
Aunque presente una queja ante el Departamento de Seguros de Texas, también debe presentar una queja o apelación a través de su compañía de seguros o HMO. Si no lo hace, podría perder su derecho a apelar.
Community Health Choice
Para obtener información o presentar una queja ante su compañía de seguros o HMO:
Llame al: 713.295.6704
Línea gratuita: 1.855.315.5386
Correo electrónico:: [email protected]
Correo postal: Community Health Choice Service Improvement
4888 Loop Central Dr. Suite 600
Houston, TX 77081
Departamento de Seguros de Texas
Para obtener ayuda con una consulta sobre seguros o presentar una queja ante el estado:
Llame al: 1.800.252.3439
En línea: www.tdi.texas.gov
Correo electrónico: [email protected]
Correo postal: MC 111-1A
P.O. Box 12030
Austin, TX 78711
Referencias normativas
Esta información se proporciona de conformidad con las Secciones 1311(e)(3)(A)-(C) de la Ley de Cuidado de Salud Asequible, tal como se implementa en 45 CFR 155.1040(a)-(c) y 156.220 de la Ley de Reconciliación de Salud y Educación de 2010 (P.L. 111-152).
As a local nonprofit health plan, Community Health Choice gives you plenty of reasons to join our Community. From the benefits and special programs we offer to the way our Member Services team helps you make the most of them, Community is always working life forward for you and your family.
“Community Health Choice is always there to answer my questions and help me and my family with our medical needs. I truly appreciate and value their customer support and service.”
– Cecily
Member of Community Health Choice
Ya sea que se trate solo de ti o de toda tu familia, encuentra hoy mismo una cobertura médica asequible y confiable. ¡Ya llegó la Inscripción Abierta del Mercado! ¡Llame ahora! 832.501.3254