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Cómo designar a un representante

Cómo designar a un representante

¿Necesita que una persona presente una queja o una apelación en su nombre? Si es así, con este documento puede designar a una persona para que tome decisiones en su nombre. Esta persona puede ser un cónyuge, familiar, amigo, abogado o cuidador.

Paso 1

Asegúrese de tener su número de Medicare. Escriba en letra de molde o a máquina su número y nombre en la parte superior del formulario.

Paso 2

Designe a una persona como mínimo para que actúe en su nombre. Puede designar más. Si lo hace, deberá completar un formulario por cada persona.

Paso 3

Cada persona que designe debe completar la sección Aceptación de designación. Proporcionan sus nombres y declaran dónde aceptan la designación.

Paso 4

Las personas que designe deben completar la parte del formulario Exención de los honorarios por representación si no le cobran por actuar en su nombre.

Estos son los formularios que necesita

H9826_IT_10045_092919_M Last updated December 06, 2023.

¿Por que elegir a Community Health Choice?

Community Health Choice es un plan de salud sin fines de lucro local, que le da varias razones por la cuales debería unirse a nuestra comunidad. Le ofrecemos beneficios y programas especiales y nuestro equipo de Servicios para Miembros lo ayuda a aprovecharlos al máximo, Community siempre está trabajando para usted y su familia.

“Community Health Choice siempre está disponible para contestar mis preguntas y ayudarme y a familia con nuestras necesidades médicas. Realmente aprecio y valoro su atención y servicio al cliente.”

– Cecily
Miembro de Community Health Choice
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