El 30 de marzo de 2010, se promulgó la Ley de Reconciliación de la Atención Médica y la Educación de 2010 (P.L.111-152). Ambas leyes se conocen colectivamente como la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Esta ley estableció nuevos mercados competitivos de seguros médicos privados, denominados Mercados o Intercambios. Al ofrecer un lugar único para la compra de seguros médicos, los Mercados facilitan y hacen más transparente la adquisición de seguros médicos, y otorgan mayor control y más opciones a particulares y pequeñas empresas.
Las Secciones 1311(e)(3)(A)-(C) de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, implementadas en 45 CFR 155.1040(a)-(c) y 156.220, establecen nuevos estándares para que los emisores de planes de salud calificados (QHP) presenten información específica sobre la transparencia en la cobertura. Los QHP deben publicar y poner a disposición del público los datos relacionados con la transparencia en la cobertura.
Community Health Choice proporciona todos los datos requeridos a continuación. Haga clic en los enlaces para obtener información adicional sobre cada elemento de datos.
Los servicios fuera de la red provienen de médicos, hospitales y otros profesionales de la salud que no tienen contrato con su plan. En general, los miembros de Community Health Choice (CHC) deben acceder a los beneficios de los médicos o proveedores participantes. Un profesional de la salud fuera de la red de su plan puede establecer un costo más alto por un servicio que los profesionales que sí están en la red de su plan de salud. Dependiendo del profesional de la salud, el servicio podría costar más o no ser cubierto por su plan. Community Health Choice no tiene la obligación de emitir pagos a médicos o proveedores no participantes. Sin embargo, hay algunas circunstancias en las que CHC autorizará servicios o emitirá pagos a médicos o proveedores no participantes (es decir, servicios de emergencia, incluido el transporte de emergencia y la Atención Dirigida por el Plan), lo que significa cuando la referencia de un miembro por parte de un médico o proveedor participante está fuera de la red de Community.
El pago de reclamaciones por Atención Dirigida por el Plan requiere autorización previa. Community Health Choice ha establecido un pago de compensación usual y habitual (U&C) por servicios de emergencia o servicios asociados con la Atención Dirigida por el Plan a médicos o proveedores no participantes. Este pago puede variar según el programa de beneficios y el condado donde el miembro recibe los servicios. Community Health Choice ha establecido un pago de compensación usual y habitual (U&C) por servicios de emergencia o servicios asociados con la Atención Dirigida por el Plan a médicos o proveedores no participantes. Community Health Choice revisa su tarifa usual y habitual anualmente. Esta tarifa se basa en los estándares y prácticas aceptados por la industria en relación con los servicios prestados y refleja tarifas de mercado justas y precisas.
Cobrar un extra por los servicios se denomina facturación de saldo. Los proveedores no participantes no deben facturar el saldo a los miembros del Plan de Salud Comunitario, ya que aceptar el cheque o el pago de la tarifa habitual se considera pago completo.
Un afiliado que reciba servicios de un proveedor fuera del área de servicio de Community Health Choice puede presentar una reclamación para su reembolso a más tardar 95 días después de la fecha del servicio. Las reclamaciones o los datos de la consulta deben enviarse en el Formulario de Reclamación Médica del Mercado vigente a la dirección indicada en la tarjeta de identificación del afiliado e incluir:
Un afiliado que reciba atención de emergencia fuera de Estados Unidos debe proporcionar lo siguiente:
Las solicitudes de reconsideración de reclamaciones deben presentarse dentro de los 180 días siguientes a la fecha de la determinación adversa inicial.
You are required to pay your premium by the scheduled due date. If you do not do so, your coverage could be canceled. For most individual health care plans, if you do not pay your premium on time, you will receive a grace period.
A grace period is a time period when your plan will not terminate even though you have not paid your premium. If you do not pay your delinquent premium by the end of the grace period, your coverage will be terminated.
For members who receive Advance Premium Tax Credits (APTC), Community will provide a grace period of three consecutive months. For members who fail to timely pay premiums and receive APTC, Community will pay all appropriate claims for services rendered during the first month of grace period. Claims submitted in the second and third month of a subscriber’s grace period, Community does not pend claims due to nonpayment. Claims received in the second and third month, Community will pay all appropriate claims for services and recoup from the Provider should the subscriber terminate for non-payment. Community notifies HHS of such non-payment and inform Providers of the possibility of denied claims when the subscriber is in the second and third months of the grace period. Community will notify Providers within the first month of the grace period and continue through the second and third months.
For Members who do not receive APTC, grace period will span one month. If the subscriber’s portion of premium payment is not received by the end of the month, coverage will be (are) terminated retroactively to the paid through dates.
Una denegación retroactiva es la revocación de una reclamación que Community Health Choice ya pagó. Si Community Health Choice deniega retroactivamente una reclamación ya pagada, el miembro será responsable del pago. Las denegaciones retroactivas ocurren cuando las reclamaciones se pagan durante el período de gracia de un miembro y este no paga su prima dentro del plazo requerido para continuar con la cobertura o si se le paga una reclamación por un servicio para el que no era elegible. En este caso, Community Health Choice cancelará la cobertura a partir del último día del período de prima por el que se pagó la prima después del vencimiento del período de gracia.
Todas las inscripciones estarán sujetas a la política y los procedimientos de terminación del período de gracia a través de los protocolos del sistema, según lo indique Community Health Choice. Para evitar denegaciones retroactivas, el miembro debe garantizar el pago puntual de sus primas y asegurarse de consultar con su proveedor si el servicio prestado está cubierto. También puede evitar denegaciones retroactivas obteniendo sus servicios médicos de un proveedor dentro de la red.
Reembolsos por Sobrepagos
Si cree haber pagado de más por su prima y desea solicitar un reembolso, puede hacerlo llamando al número gratuito 1-855-315-5386 o al número local 1-713-295-6704, de lunes a viernes (excepto los días festivos estatales), de 8:00 a. m. a 5:00 p. m.
También puede enviar su solicitud por correo a Community Health Choice, Attn: Member Services, 2636 South Loop West, Suite 125, Houston, TX 77054, o enviar un correo electrónico a [email protected].
Algunos servicios o suministros requieren autorización previa o una revisión previa al servicio antes de poder recibirlos. Esto significa que se realiza una revisión de necesidad médica para garantizar que los servicios médicamente necesarios sean el nivel de servicio más adecuado para el miembro, considerando sus potenciales y daños. También para garantizar que se sepa que los servicios son eficaces, con base en evidencia científica, estándares profesionales y la opinión de expertos, para mejorar los resultados de salud. Su proveedor debe obtener nuestra autorización previa para estos servicios. Si su proveedor no obtiene la autorización previa antes de prestar los servicios, es posible que deba pagar el importe correspondiente.
Después de solicitar la autorización previa, se revisará toda la documentación clínica de respaldo para determinar si la solicitud se aprueba. Notificaremos a su proveedor la decisión de la siguiente manera:
No obtener la autorización previa podría resultar en el rechazo o la denegación de los beneficios.
Nota: En situaciones de emergencia atenuantes, los beneficios no se reducirán por el incumplimiento de los requisitos de autorización previa. Sin embargo, su proveedor debe contactarnos lo antes posible después de que ocurra la emergencia.
Medicamentos cubiertos por el plan de salud Community Health Choice
Para consultar los medicamentos cubiertos por su plan, consulte el formulario correspondiente, que se encuentra en:
Solicitud de Excepción de Medicamentos
En ocasiones, nuestros miembros pueden necesitar acceder a medicamentos que no figuran en el formulario (lista de medicamentos). Community Health Choice revisa inicialmente las solicitudes de medicamentos fuera del formulario mediante el proceso de revisión de excepciones del formulario. El miembro o proveedor puede enviarnos la solicitud enviando por fax el formulario de Excepción del Formulario de Farmacia a:
| Navitus Health Solutions |
| PO BOX 999 |
| Appleton, WI 54912-0999 |
| Fax: 1-855-668-8551 |
Formulario de solicitud de excepción de cobertura
Para respaldar su solicitud, su médico u otro profesional que receta medicamentos debe proporcionarnos una explicación de las razones clínicas de la solicitud de excepción. Si se deniega el medicamento, tiene derecho a apelar.
Si considera que hemos denegado incorrectamente la solicitud de un medicamento fuera del formulario, puede solicitarnos que sometamos el caso a una revisión externa por parte de un revisor externo imparcial, conocido como organización de revisión independiente (ORI). Debemos acatar la decisión de la ORI.
Un miembro, su representante o el profesional que receta medicamentos puede solicitar una revisión por parte de la ORI enviando la solicitud por correo postal, teléfono o fax:
Formulario de AOR y revisión
HHS Federal External Review Process
MAXIMUS Federal Services
3750 Monroe Avenue, Suite 705
Pittsford, NY 14534
888-866-6205 ext. 3326
[email protected]
Para la revisión estándar de excepciones de solicitudes médicas, el plazo de revisión es de 72 horas a partir de la recepción de la solicitud. Para las solicitudes de revisión acelerada de excepciones, el plazo de revisión es de 24 horas a partir de la recepción de la solicitud. Para solicitar una revisión acelerada por circunstancias apremiantes, seleccione Sí en la opción “¿Se trata de una revisión externa para atención urgente?” del formulario de solicitud.
Después de que Community Health Choice recibe y procesa un reclamo, se envía por correo al miembro una declaración detallada que explica qué tratamientos y/o servicios médicos se pagaron o se negaron (una Explicación de beneficios (EOB). Una EOB incluye el tipo de servicio prestado, el monto facturado, el monto del descuento, el monto cubierto, el monto del copago/coaseguro/deducible, el monto pagado por la compañía de seguro médico y cualquier saldo que el miembro es responsable de pagar al proveedor. La EOB también incluye el monto máximo de desembolso personal del miembro hasta la fecha. Nota: Una EOB no es una factura de servicios.
Cuando un afiliado está cubierto por varios planes de salud, el proceso de coordinación de beneficios permite que dos o más planes trabajen juntos y determinen el orden de los beneficios (es decir, quién paga primero), así como la cantidad adeudada por cada plan. Los pagos combinados de todos los planes no pueden exceder los gastos cubiertos por el plan de salud. Esto define el procedimiento de coordinación de beneficios. La coordinación de beneficios ayuda a evitar pagos duplicados y a reducir los costos generales para el afiliado.
Community Health Choice es el pagador de última instancia cuando otro seguro está vigente. Si no se identifica la información de otro seguro primario, Community Health Plan pagará todos los servicios médicos cubiertos. Tras la notificación de la existencia de otro seguro primario, Community Health Plan empleará todas las medidas razonables para recuperar los beneficios pagados como primario.
¿Tiene una queja o necesita ayuda?
Si tiene un problema con una reclamación o su prima, llame primero a su compañía de seguros o HMO. Si no puede resolver el problema, el Departamento de Seguros de Texas podría ayudarle.
Incluso si presenta una queja ante el Departamento de Seguros de Texas, también debe presentar una queja o apelación a través de su compañía de seguros o HMO. Si no lo hace, podría perder su derecho a apelar.
Community Health Choice
Para obtener información o presentar una queja ante su compañía de seguros o HMO:
Departamento de Seguros de Texas
Para obtener ayuda con una pregunta sobre seguros o presentar una queja ante el estado:
As a local nonprofit health plan, Community Health Choice gives you plenty of reasons to join our Community. From the benefits and special programs we offer to the way our Member Services team helps you make the most of them, Community is always working life forward for you and your family.
“Community Health Choice is always there to answer my questions and help me and my family with our medical needs. I truly appreciate and value their customer support and service.”
– Cecily
Member of Community Health Choice
Medicaid
Health Plan
04/01/2027
Marketplace
Health Plan
03/01/2027
Community Health Choice, derechos de autor 2025. Todos los derechos reservados.