Estos planes le permiten pagar los servicios de atención médica a medida que los necesita para tener gastos de desembolso mensuales bajos.
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PAGO COMPARTIDO DEL MIEMBRO |
Plan de Alto Deducible HSA Compatible 008 ID de Plan 27248TX0010008 |
Plan con Deducibles Bronce 003 ID de Plan 27248TX0010003 |
Planes con Deducibles Austero Plata de Community Health Choice HMO 009 ID de 27248TX0010009 |
Planes con Deducibles Plata de Community Health Choice HMO 004 ID de 27248TX0010004 |
Plan con Deducibles Oro 005 ID de 27248TX0010005 |
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|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
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Plan con Deducibles Plata 009 250% FPL and above |
Plan con Deducibles Plata 009 (73) 200%-249% FPL |
Plan con Deducibles Plata 009 (87) 150%-199% FPL |
Plan con Deducibles Plata 009 (94) 100%-149% FPL |
Plan con Deducibles Plata 004 250% FPL and above |
Plan con Deducibles Plata 004 (73) 200%-249% FPL |
Plan con Deducibles Plata 004 (87) 150%-199% FPL |
Plan con Deducibles Plata 004 (94) 100%-149% FPL |
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Deducible Médico (individual/ familia) |
$6,750 / $13,500 |
$6,500 / $13,000 |
$5,000 / $10,000 |
$2,500 / $5,000 |
N/A |
N/A |
$3,000 / $6,000 |
$2,500 / $5,000 |
N/A |
N/A |
$750 / $1,500 |
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Gasto de su bolsillo máximo (individual/familia) |
$6,750 / $13,500 |
$7,900 / $15,800 |
$7,000 / $14,000 |
$6,000 / $12,000 |
$2,600 / $5,200 |
$2,500 / $5,000 |
$7,900 / $15,800 |
$6,300 / $12,600 |
$2,600 / $5,200 |
$2,500 / $5,000 |
$6,000 / $12,000 |
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BENEFICIOS MÉDICOS |
COPAGOS Y COSEGUROS DEL MIEMBRO |
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Visita a su médico de cabecera (médico de cuidado primario) |
No cargo después de deductible |
*$40 |
*$30 |
*$30 |
$20 |
$10 |
*$30 |
*$20 |
$20 |
$10 |
*$20 |
|
Visita al médico especialista |
*$70 |
$60 |
$60 |
$50 |
$20 |
*$60 |
*$50 |
$50 |
$20 |
*$40 |
|
|
Centro Ambulatorio |
30% |
30% |
30% |
20% |
10% |
30% |
30% |
20% |
10% |
20% |
|
|
Cirugía Ambulatoria |
30% |
30% |
30% |
20% |
10% |
30% |
30% |
20% |
10% |
20% |
|
|
Servicios de Cuidado de Urgencias |
*$70 |
*$60 |
*$60 |
$50 |
$20 |
*$60 |
*$50 |
$50 |
$20 |
*$40 |
|
|
Servicio de Ambulancia |
$70 |
$60 |
$60 |
$50 |
$20 |
$60 |
$50 |
$50 |
$20 |
$40 |
|
|
Servicios de Salas de Emergencia |
30% |
30% |
30% |
20% |
10% |
30% |
30% |
20% |
10% |
20% |
|
|
Cuidado hospitalario (Cuidados de paciente hospitalizado) |
30% |
30% |
30% |
20% |
10% |
30% |
30% |
20% |
10% |
20% |
|
|
Centro de enfermería especializada para pacientes hospitalizados |
30% |
30% |
30% |
20% |
10% |
30% |
30% |
20% |
10% |
20% |
|
|
Salud del Comportamiento/ Mental Ambulatoria |
*$40 |
*$30 |
*$30 |
$20 |
$10 |
*$30 |
*$25 |
$20 |
$10 |
*$20 |
|
|
Salud del Comportamiento/ Mental Hospitalaria |
30% |
30% |
30% |
20% |
10% |
30% |
30% |
20% |
10% |
20% |
|
|
Rehabilitación ambulatoria |
$70 |
$60 |
$60 |
$50 |
$10 |
$60 |
$50 |
$50 |
$10 |
$40 |
|
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Imágenes Médicas (TC/ Escaneos PET, Resonancias Magnéticas) |
30% |
30% |
30% |
20% |
10% |
30% |
30% |
20% |
10% |
20% |
|
|
Laboratorio de rutina/rayos X/diagnóstico por imágenes |
$40 |
$30 |
$30 |
$20 |
$10 |
$30 |
$25 |
$20 |
$10 |
$20 |
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MEDICAMENTOS CON PRESCRIPCIÓN |
COPAGOS Y COSEGUROS DEL MIEMBRO |
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Deductible de medicamentos con prescripción (individual/ familia) (Suminitro de 90 días por correo, disponible con copago de 2.5) |
Combinado con el deducuble médico |
Combinado con el deducuble médico |
Combinado con el deducuble médico |
Combinado con el deducuble médico |
Combinado con el deducuble médico |
Combinado con el deducuble médico |
Combinado con el deducuble médico |
Combinado con el deducuble médico |
N/A |
N/A |
Combinado con el deducuble médico |
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Genéricos |
No cargo después de deductible |
*$15 |
*$15 |
*$10 |
$10 |
$5 |
*$10 |
*$10 |
$10 |
$5 |
*$10 |
|
Marcas Preferidas |
$70 |
$70 |
$50 |
$45 |
$20 |
$60 |
$50 |
$45 |
$20 |
$40 |
|
|
Marcas no Preferidas |
$120 |
$120 |
$100 |
$85 |
$40 |
$100 |
$90 |
$85 |
$40 |
$70 |
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|
Medicamentos especiales de alto costo |
45% |
45% |
45% |
30% |
20% |
45% |
40% |
30% |
20% |
30% |
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Medicamentos Especializados de Alto Costo
* Los servicios están exentos de deducible cuando esté indicado (PCP / Especialista / Servicios de Cuidado de Urgencias /Medicamentos Genéricos)
** El copago se aplica por día durante los primeros 5 días
Para los planes con deducibles, los copagos se aplican cuando ha cumplido con su deducible en su totalidad.