Terminología de Atención Controlada

Apelación
solicitud presentada ante su organización de atención controlada para que se vuelva a revisar una denegación o reclamo.
Queja
reclamo que presenta ante su plan o aseguradora de salud.
Copago
suma fija (por ejemplo, $15) que debe abonar para recibir un servicio cubierto de atención médica, generalmente en el momento de la prestación. La suma puede variar según el tipo de servicio cubierto de atención médica.
Equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés)
equipo e insumos indicados por un proveedor de atención médica para uso diario o extendido. La cobertura de DME puede incluir: equipo de oxígeno, sillas de ruedas, muletas o tiras reactivas para diabéticos.
Condición médica de emergencia
enfermedad, lesión, síntoma o afección lo suficientemente grave como para que una persona razonable pida ayuda de inmediato para evitar un daño.
Servicios de transporte médico de emergencia
servicios de ambulancia aérea o terrestre para una condición médica de emergencia.
Atención en sala de emergencias
servicios de emergencia que recibe en una sala de emergencias.
Servicios de emergencia
evaluación de una condición médica y tratamiento para evitar que esta empeore.
Servicios excluidos
servicios de atención médica que su plan o seguro médico no paga o no cubre.
Reclamo
una queja que presenta ante su plan o aseguradora de salud.
Dispositivos y servicios de habilitación
servicios de atención médica como terapia física u ocupacional que ayudan a una persona a mantener, aprender o mejorar las habilidades y el desempeño para la vida cotidiana.
Seguro médico
contrato mediante el cual su aseguradora de salud debe pagar los gastos correspondientes a los servicios cubiertos de atención médica a cambio de una prima.
Atención médica a domicilio
servicios de atención médica que una persona recibe en su casa.
Servicios de cuidados paliativos
servicios para brindar comodidad y apoyo a las personas que transitan las últimas etapas de una enfermedad terminal y sus familias.
Hospitalización
atención brindada en un hospital que requiere la internación y, generalmente, que el paciente se quede a dormir.
Atención hospitalaria para pacientes ambulatorios
atención brindada en un hospital que frecuentemente no requiere que el paciente se quede a dormir.
Necesario en términos médicos
insumos o servicios de atención médica que resultan necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, afección o dolencia, o sus síntomas, y que cumplen con los estándares de medicina aceptados.
Red
centros, proveedores y suministradores que ha contratado su plan o aseguradora para prestar servicios de atención médica.
Proveedor no participante
un proveedor que no tiene un contrato con su plan o aseguradora de salud para prestarle servicios cubiertos. Podría ser más difícil obtener un formulario de autorización de su plan o aseguradora de salud para obtener servicios de parte de un proveedor no participante, en lugar de uno participante. En casos limitados, por ejemplo, cuando no hay otros proveedores disponibles, su aseguradora de salud puede suscribir un contrato para pagar a un proveedor no participante.
Proveedor participante
un proveedor que tiene un contrato con su plan o aseguradora para prestarle servicios cubiertos.
Servicios médicos
servicios de atención médica que proporciona o coordina un médico con matrícula (M.D., doctor en medicina o D.O., doctor en medicina osteopática).
Plan
un beneficio, como Medicaid, para pagar sus servicios de atención médica.
Autorización previa
decisión que toma su plan o aseguradora de salud antes de que usted reciba los servicios que indica que un servicio de atención médica, un plan de tratamiento, un medicamento recetado o un equipo médico duradero es necesario en términos médicos. En ocasiones también se la llama aprobación previa o certificación previa. La autorización previa no es una promesa que indica que su plan o seguro médico cubrirá el costo.
Prima
suma que debe pagar por su plan o seguro médico.
Cobertura de medicamentos recetados
plan o seguro médico que ayuda a pagar los medicamentos recetados y de otro tipo.
Medicamentos recetados
medicamentos que, por ley, requieren receta para su venta.
Médico de atención primaria
un médico (M.D., doctor en medicina o D.O., doctor de medicina osteopática) que proporciona o coordina directamente una categoría de servicios de atención médica para un paciente.
Proveedor de atención primaria
un médico (M.D., doctor en medicina o D.O., doctor de medicina osteopática) enfermero profesional, especialista en enfermería clínica o asistente médico, según lo permite la ley estadual, que brinda o coordina una categoría de servicios de atención médica de un paciente, o lo ayuda a acceder a ellos.
Proveedor
un médico (M.D., doctor en medicina o D.O., doctor de medicina osteopática), profesional de atención médica o centro de atención médica con matrícula, certificación o acreditación según lo requiere la ley estadual.
Dispositivos y servicios de rehabilitación
servicios de atención médica como terapia física u ocupacional que ayudan a una persona a mantener, recuperar o mejorar las habilidades y el funcionamiento para la vida cotidiana que se han perdido o afectado debido a la enfermedad, lesión o discapacidad de una persona.
Atención de enfermería especializada
servicios prestados por enfermeros matriculados en su propia casa o en un hogar de ancianos.
Especialista
médico que se centra en un área específica de la medicina o en un grupo de pacientes con el fin de diagnosticar, manejar, prevenir o tratar determinados tipos de síntomas y condiciones.
Atención de urgencia
atención recibida frente a una enfermedad, lesión o afección lo suficientemente grave como para que una persona razonable pida ayuda de inmediato, pero no tan grave como para requerir atención en la sala de emergencias.