Avisos Anuales

Cuestiones importantes para recordar

Estamos aquí para aprovechar al máximo su cobertura médica.

A continuación siguen algunas puntos importantes para recodar:

  • Lea este manual. Si tiene alguna pregunta acerca de este manual, llame gratis a Servicios para Miembros al 1.888.760.2600
  • Lea en este manual sus Derechos y Responsabilidades como Miembro del plan
  • Encuentre un Proveedor de Atención Primaria en nuestro Directorio de Proveedores en línea. Si necesita ayuda para encontrar un proveedor, llame gratis a Servicios para Miembros al 1.888.760.2600. Cuando elija a su Proveedor, deberá llamarnos para que podamos asignarle ese Proveedor. También puede crear una cuenta en línea en  CommunityCares.com > Member Login (Cuenta de Miembro) y elegir a su Proveedor de Atención Primaria
  • Usted recibirá su tarjeta de ID de Miembro de Community Health Choice dentro de los 5-7 días hábiles después de habernos informado a quién escogió para ser su Proveedor de Atención Primaria. Revise su información de la tarjeta. Si hay algún error, contáctenos inmediatamente
  • Llame a su Proveedor de Atención Primaria que figura en la tarjeta de ID de Miembro para programar su primer chequeo de Pasos Sanos de Texas:
    • Como nuevo Miembro, usted debe hacerse su primer chequeo de Pasos Sanos de Texas dentro de los primeros 90 días corridos de haberse incorporado a Community Health Choice
    • Los bebés recién nacidos deben ser vistos por un Proveedor de Atención Primaria a los 3-5 días después de su nacimiento
  • Presente su tarjeta de ID de Miembro de Community Health Choice cada vez que vaya a un consultorio médico, clínica, hospital o farmacia para que le surtan su receta
  • Si tiene necesidades especiales de atención médica, ¡podemos ayudarlo! Podemos inscribirlo en uno de nuestros Programas de Administración de la Atención Médica o derivarlo a la Administración de Casos para Niños y Mujeres Embarazadas
  • Si es Miembro de una familia de trabajadores migratorios de campo, podemos ayudarlo a recibir todos los servicios de atención médica que necesita antes de que viaje
  • Lleve siempre con usted su tarjeta de ID de Miembro de Community Health Choice
  • Guarde este manual en un lugar seguro para uso futuro
  • Recuerde que estamos aquí para ayudarlo. Llame gratis a Servicios para Miembros al 1.888.760.2600 si necesita asistencia
  • Además, Community Health Choice cree que usted tiene los siguientes derechos y responsabilidades:

Derechos

  1. El derecho a recibir información acerca de la organización, sus servicios, sus médicos y proveedores, y acerca de los derechos y las responsabilidades de los miembros
  2. El derecho a ser tratado con respeto y a que se le reconozca su dignidad y su derecho a la privacidad
  3. El derecho a participar con los médicos en la toma de decisiones acerca de su atención médica
  4. El derecho a una conversación abierta y sincera acerca de las opciones de tratamiento apropiadas o médicamente necesarias para su condición médica independientemente del costo o la cobertura de beneficios
  5. El derecho a presentar quejas o apelaciones en relación a la organización o la atención que ésta ofrece
  6. El derecho a hacer recomendaciones en relación a la política de derechos y responsabilidades de los miembros de la organización

Responsabilidades

  1. La responsabilidad de proporcionar (en la medida de lo posible) la información que la organización y sus médicos y proveedores necesitan para prestar la asistencia médica
  2. La responsabilidad de seguir los planes e instrucciones para la atención médica que se haya acordado con los médicos
  3. La responsabilidad de entender sus problemas de salud y participar en establecer de mutuo acuerdo metas de tratamiento, siempre que sea posible.

Usted tiene derecho a transmitirnos lo que piensa acerca de los derechos y responsabilidades que se le ofrecen. Háganos llegar su opinión al 1.888.760.2600.

Evaluación de Tecnología Nueva

Ofrecemos asistencia que está demostrado que es segura y útil. Revisamos los nuevos tratamientos médicos. Revisamos los nuevos procedimientos.

La revisión utiliza información de salud actualizada. Esto se llama Evaluación de Tecnología Nueva. Determinamos si pagar o no en relación con esta nueva tecnología. Esta revisión significa que pagamos cuando la seguridad y el valor están claros. Puede pedirnos que revisemos tecnología nueva. El “Texas Vendor Drug Program” (Programa de Medicamentos para Proveedores Farmacéuticos de Texas) revisa los medicamentos.

Decisiones de Gestión de Utilización

Community se rige por directrices al determinar qué servicios médicos cubrimos. Esto se llama, gestión de utilización. Sabemos qué tan importante es que tomemos las decisiones correctas en lo concerniente a su asistencia médica. Community sigue tres principios al tomar estas decisiones.

  1. Nuestras decisiones se basan únicamente en si:
    1. La atención y los servicios son apropiados. - Es un beneficio cubierto por el plan.
    2. No otorgamos recompensas a médicos ni a ninguna otra persona por rechazar la cobertura
  2. No otorgamos incentivos a médicos ni a ninguna otra persona para motivarlos a tomar decisiones que significarían que usted reciba menos atención médica de la que necesita.
  3. Si Community rechaza su solicitud de servicios, usted puede pedir una revisión externa independiente. Una revisión independiente es cuando alguien no empleado por Community revisa su solici-tud de servicios. Esto se llama Audiencia Justa o Imparcial (Fair Hearing).

Mejoramiento de la calidad

Nuestro Departamento de Mejoramiento de la Calidad ayuda a Community a brindarle la mejor atención y el mejor servicio clínico posible. Si desea más información acerca de nuestro Programa de Mejoramiento de la Calidad, por favor comuníquese sin cargo con Servicios para Miembros al 1.888.760.2600.

Información Sobre Enfermedades De Transmisión Sexual (STD)

Si necesita información sobre enfermedades de transmisión sexual (STD) o sobre el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), llame a Servicios para Miembros de Community al 713.295.2295 o al número gratuito 1.888.760.2600.